Religion, Ethique, Droit: Quelles Normes Pour la Pma? (Normativité et PMA) A Travers L'enquete Menee en Tunisie

Religion, Ethique, Droit: Quelles Normes Pour la Pma? (Normativité et PMA) A Travers L'enquete Menee en Tunisie

INTRODUCTION
« La scientifisation » accrue de la médecine et sa « biologisation » ont modifié la pratique médicale en contribuant à faire de la médecine…une biomédecine »
La biomédecine fait actuellement l’objet de plusieurs champs d’enquêtes scientifiques et juridiques, étant rattachée « aux sciences du vivant ».
De nouvelles techniques ont vu le jour en matière de biomédecine susceptibles d’être appliquées sur l’être humain. La PMA est l’une des techniques biomédicales qui a suscité le plus de débats. Entre le désir d’enfant et la conservation de certains principes ou vertus inhérents à tout être humain, une conciliation est à rechercher, un équilibre à garder.
La PMA (ou AMP) implique l’utilisation de différentes techniques appelées à remédier contre l’infertilité dont peut être atteint l’un des membres du couple. Il y a différents types d’infertilité qui nécessitent des techniques adéquates à chaque type et pour chaque anomalie ou cause . Ces techniques vont jusqu’à la permission d’utiliser des cellules d’un embryon né d’une FIV pour sauver un autre enfant atteint d’une maladie héréditaire grave dans le cadre d’un DPI. « Les sciences biologiques interfèrent avec les valeurs morales, religieuses… »,
plusieurs systèmes normatifs ont intervenu dans l’élaboration de la loi Tunisienne relative à la médecine de la reproduction, principalement, la religion ou « éthique religieuse » et l’éthique (appelé communément morale).
Ces différentes normes interviennent, jusqu’à nos jours, pour contrecarrer les différents abus possibles en matière de procréation médicalement assistée. Avant de présenter ces normes para-juridiques, il convient de préciser ce qu’est une norme ?
Les termes normes et règles ont la même signification. « Ces deux techniques sont employés au sens de ligne de conduite . « La norme est un modèle de comportement indiquant la conduite appropriée. » Les individus sont tenus de « régler leur ligne de conduite en fonction de cet étalon de leurs possibilités d’agir qui leur sert d’outil référentiel. »
La religion, en tant que norme qui règlemente la conduite des croyants : c’est un ensemble de règles régissant les rapports des individus avec leur créateur ainsi que les rapports établis entre le citoyen musulman avec les autres concitoyens musulmans ou les non-musulmans. (de sources divines) : pose des règles obligatoires, traduisant une moralité et prévoyant en cas de non respect une sanction divine (le châtiment). Etant donné que la religion de la Tunisie est l’Islam , on distingue en droit musulman (source matérielle du Droit tunisien), entre « Aqida » (dogme, foi) et Shari’a (rituel ou droit, règles de comportement). la religion est une norme para-juridique, ce sont des règles transmises à l’individu dès sa naissance et du fait de son existence dans un pays arabo-musulman et de l’éducation qu’il a reçu basée sur les enseignements de la religion musulmane.
Les principales sources de la religion musulmane sont : « le saint Coran », la « sûnna » et les avis des jurisconsultes, notamment « la Fatwa »
Quant à l’éthique, présentée par les auteurs comme une nouvelle notion, elle s’applique plutôt dans le monde des professionnels. L’éthique médicale a toujours été rappelée au corps médical depuis Le code de « Hamourabi ». Elle est présentée par les auteurs comme étant une réflexion ou « attitude questionnante » et « dans le cas de la biomédecine, l’éthique conduit à mener une réflexion sur les enjeux des sciences de la vie face aux risques de dérives liés aux nouvelles prérogatives du médecin » « l’analyse éthique se déroule en deux étapes : la première de nature réflexive qui permet de clarifier les enjeux, la deuxième de nature normative qui conduit à une prise de position » L’éthique étant une règle de conduite a souvent été assimilée à la morale, il est difficile de les distinguer clairement. La morale consiste en des règles de conduite constamment suivies par les membres de la société ayant gagné un caractère contraignant mais dépourvues de sanctions matérielles, la sanction étant des remords ressentis ou une réprobation de la société.
Nous pouvons suite à cette présentation distinguer entre éthique et morale, en parlant d’éthique lorsqu’il s’agit de réflexion personnelle, individuelle et libre, indépendamment de toute pression sociale. Et on parle de morale, lorsqu’il s’agit de suivre des règles imposées par la société et qui sont plus ou moins appréciées par les individus, membres de cette société.
La religion et l’éthique sont des normes non juridiques qui ont joué un rôle considérable dans le comportement des acteurs (professionnels) de la médecine de la reproduction et continuent plus ou moins à y jouer ce même rôle.
La norme juridique, différemment aux autres normes, est une règle de conduite qui s’impose par la contrainte .
Autant de normes peuvent influencer les comportements du corps médical et des patients souffrant d’infertilité.
Quel est le rôle joué par chaque norme ? Faut-il suivre le progrès biomédical qui avance à pas énormes au dépend des principes ou des droits protégés par ces différentes règles ? Beaucoup de controverses suscitées à ce sujet dans le monde des juristes et des médecins praticiens ou chercheurs.
Une enquête a été menée auprès des centres d’AMP afin de poser les problèmes de la PMA devant la conscience des citoyens de différentes catégories sociales (cadre moyen, cadre supérieur, profession intellectuelle, commerçant, sans activité professionnelle, étudiante, infirmière,...) en établissant le dialogue avec quelques-uns.
Les études entreprises par les deux équipes tunisiennes et françaises au sein de ces centres Tunisiens et Français vont permettre d’éclaircir et de lever le voile sur la portée de l’impact de ces normes. A l’instar de l’enquête Française effectuée dans les centres d’AMP en France, une autre a été opérée au niveau des centres d’AMP en Tunisie, deux enquêtes ont été effectuées de manière concomitante par des juristes français et tunisiens, pour une étude comparative.
L’exploitation des questionnaires récupérés, auprès de ces centres Tunisiens d’AMP, va refléter l’impact de l’éthique ou de la morale d’une part, et celui de la religion, d’autre part.
L’enquête effectué, auprès des centres d’AMP, en Tunisie; est une enquête qualitative basée sur la distribution, d’une part, de questionnaires anonymes dans les différents centres privés et publics, à Tunis et à Sousse , et d’autre part, l’audition ou entretiens avec certains couples qui s’adressent à ces centres.
Le contexte social et religieux était à l’origine de plusieurs difficultés, qui
ont entravé cette démarche, dues à une réticence de la part des praticiens, du personnel paramédical et des couples et n’a pu donner lieu qu’à un nombre très réduit de questionnaires remplis complétés par des entretiens directs. Mais c’était suffisant pour nous donner un aperçu préliminaire de cette étude 49 questionnaires remplis par 28 femmes, 14 hommes appartenant à des couples différents ainsi que 7 individus qui ont refusé de mentionner leur sexe , et dix-huit auditions.
En Tunisie, la création de 6 centres dont 4 privés et 2 publics a répondu aux demandes des patients et des médecins. Le choix du centre pourrait être fondé sur plusieurs éléments : la compétence des praticiens (surtout le gynécologue), le coût de la technique, du traitement administré et la qualité des services et des soins fournies aux couples; la recherche de la confidentialité… Les activités au sein de ces centres sont règlementées par la loi n°2001-93 du 7 aout 2001 relative à la médecine de la reproduction. Cette loi a pris en considération la position de la religion musulmane en Tunisie, en insistant sur le refus du don, le cadre légal de la fécondation,etc… , d’autres considérations d’ordre éthique ou moral justifient aussi la position du législateur tunisien.
Le comportement des hommes expliquent leur nombre qui est peu important face à celui des femmes, plusieurs causes sont à l’origine de ce décalage, la première étant la gêne et la faiblesse ressentie par certains vue que cette stérilité est perçue comme un handicap. « Chez les hommes, …le principal trait dépressif concerne « le questionnement sur soi, sa puissance, sa capacité de transmettre » D’un autre côté, une réalité scientifique confirme que le plus souvent, c’est la femme qui est à l’origine de l’infertilité du couple dans 40% des cas tandis que la stérilité sera attribuée aux hommes, seulement dans 30% des cas .
Suite à l’entretien avec certains couples (essentiellement des femmes), il s’est avéré que les hommes sont toujours poussés par leurs conjoints pour recourir aux techniques d’AMP sauf dans les cas où l’infertilité est masculine (le mari est à l’origine de l’infertilité). Dans le contexte socio-culturel actuel, le comportement des femmes est différent, elles sont plus libérales, plus audacieuses, elles tiennent beaucoup plus que l’homme à avoir un enfant. Ce décalage ou différence de comportement démontre que ce problème concerne beaucoup plus « la femme ». L’émancipation actuelle et incessante de « la femme » en Tunisie a eu beaucoup de mérites dans l’accès croissant à ces techniques de reproduction. Les auteurs confirment que parmi les éléments influents en matière de PMA « La capacité des mouvements des femmes de déterminer des changements culturels »
Deux éléments nécessitent d’accorder une importance capitale à l’âge en matière de PMA, d’une part, le succès ou la multiplication des chances de succès de ces techniques, car l’âge des femmes ne doit pas dépasser les 38 ans (entretiens avec un gynécologue); d’autre part, la survenance de plus en plus fréquente de l’infertilité chez les couples et l’accroissement des causes d’infertilité qui poussent les couples à s’adresser aux praticiens à un âge assez tôt. (dès l’âge de 28ans)
L’exploitation des différents questionnaires et les données récoltées suite aux auditions des couples ont permis d’avoir une idée générale sur les différentes positions mais ces avis suscitent beaucoup plus d’ interrogations qu’ils ne présentent de solutions ou de positions claires .
Cette enquête révèle l’influence de la religion, de l’éthique ainsi que la culture en général, sur le comportement des couples et des médecins de manière plus ou moins importante. Les précisions apportées dans certains espaces vides laissées aux couples dans les questionnaires (anonymes) et selon les entretiens avec d’autres, traduisent mieux cette influence et contribuent à l’éclaircissement de certaines positions.
Nous avons procédé dans cette enquête à l’étude du comportement des médecins et des couples.
Quelles est la portée de l’impact de la religion et de l’éthique en matière de PMA ? Quelles normes pour la PMA ?
Entre éthique et religion, quelle norme fondatrice de la décision de chaque partie (contractante) ? Quelle est la norme décisive ?
Dans quelles mesures le progrès biomédical est encadré par le droit ? La norme juridique est-elle appelée à évoluer ou reste-t-elle prisonnière d’autres considérations d’ordre éthique, religieux et culturel ? La norme juridique reste-t-elle prisonnière d’autres systèmes fort influents ou devrait-elle progresser et suivre de plus près l’évolution scientifique et les besoins nécessaires (accrues) de la société ?
« Les sciences du vivant » avancent à grands pas, elles n’ont plus de limites et les nouvelles techniques biomédicales incitent à une révision permanente des normes
Le droit ne peut-il pas être à la fois régulateur et instrument de progrès de la science (encourage et ouvre les portes de la recherche) ?
La norme juridique est-elle capable de se libérer des contraintes éthiques et religieuses (ou culturelles) et réconcilier entre deux valeurs fondamentales dans la vie de l’être humain ? Joue-t-il bien le rôle d’un instrument de mesure permettant de rétablir un équilibre ? Etant donné l’évolution rapide et incontrôlable de la science, de la biologie appliquée à la médecine.
Un équilibre entre « le besoin scientifique qui améliore et enrichit la vie, et son excès qui peut se retourner contre la société humaine toute entière » est à sauvegarder.
Dans ce cadre, l’étude de l’impact d’autres normes non juridiques, telle que : l’éthique et la religion, en matière de PMA, s’avère indispensable. On est tenu à apprécier le comportement des couples et celui des médecins dans l’application des techniques biomédicales
L’étude menée devrait répondre à la question suivante : « Quelles normes pour la PMA ? »
(Face aux dérives de la science, du progrès biomédical et de ses techniques et dans le but de sauvegarder certaines valeurs, plusieurs normes non juridiques interviennent pour en limiter les conséquences néfastes possibles et apporter des solutions, du moins essayer, pour des problèmes non règlementés par le droit, il s’agit des règles religieuses et éthiques. A travers les questions introduites dans les questionnaires adressés aux couples, nous avons cherché à mesurer l’impact de ces normes sur le comportement des couples puis des médecins, en matière de Procréation Médicalement Assistée).

I -La religion : référence ppale des couples en matière de biomédecine :
(Normes non juridique influentes sur la décision des couples :)
L’enquête a révélé que la religion garde toujours sa position privilégiée en tant que repère ; mais l’éthique aussi essaye de gagner du terrain et garde une place qui n’est pas de moindre importance.
A travers toutes les réponses, les couples se réfèrent à la norme religieuse qui constitue le pilier qui guide leur comportement. Ce sont des principes sacrés auxquels on s’y attache le plus.
A/ attachement à la norme religieuse :
L’enquête opérée au niveau des centres de PMA en Tunisie, traduit bien cette résistance aux tentations que procure le progrès de la biomédecine. Le désir d’enfant n’a pas pu l’emporter sur le respect de certaines valeurs « humanitaires » et les considérations religieuses. Le recours aux techniques d’Aide Médicale à la Procréation autorisées par la loi Tunisienne de 2001, a été
possible avec l’accord des hommes de la religion et la « Fatwa », qui trouve sa source dans le coran et l’opinion des oulémas (La norme juridique promulguée le 7 août 2001 avait pour fondement une norme religieuse qui préserve toujours la même position.
Toutes les techniques légalement autorisées ont été pratiquées par les couples, objet de l’enquête, de l’insémination artificielle avec spermes du conjoint (IAC) à la Fécondation in vitro (FIV avec ICSI). Le nombre des couples qui s’adressent aux centres de procréation, réclamant l’aide médicale à la procréation est en pleine évolution (ou devient de plus en plus important). L’acceptation de recourir à une Fécondation In Vitro démontre bien l’évolution de l’esprit des tunisiens (leur mentalité, leurs traditions…) tout en restant dans le cadre de la religion (exclusivement musulmane) et des valeurs qu’elle aspire à protéger. Le niveau d’étude assez élevé (Bac+2) ne manque pas de jouer un rôle dans ce changement et cette ouverture aux différentes cultures autorisent ces techniques.
Les couples tunisiens interrogés ont pris le soin de s’informer sur la position de la religion, totalement ou en partie, confirment cette influence exercée par la norme religieuse, (40 %) estiment que les règles de conduite posées par la religion sont « correctes », « logiques » et protègent la société, les relations humaines et surtout « l’homme » préservent ainsi les valeurs communes à toute l’humanité. Elle tend à protéger une certaine morale . « Les principes de dignité et de l’intégrité du corps humain ne relèvent pas seulement de la pure morale. Ils se trouvent ancrés dans les différentes religions, notamment l’Islam » . Cette religion musulmane « étant orientée toute entière vers la vie humaine dans le respect de l’être humain » (, en insistant sur « la fragilité et la préciosité de la vie humaine qui doit être inlassablement recherchée et visée »
Pour ceux qui confirment connaître la position de leur religion quant à l’application des techniques d’Aide médicale à la procréation, la connaissent-ils vraiment ? Rares sont les couples qui ont fait référence à une source religieuse officielle précisément à « la Fatwa » daté du 21juin 2000 . Cette consultation n’a été faite, par quelques couples, qu’ultérieurement (à leur visite au centre), c’est-à-dire après avoir pris la décision de visiter le centre de PMA .
Certains couples sont convaincus que la religion musulmane confirme ce « droit au bonheur » à tout être humain qui dépendra de deux éléments fondamentaux : « les biens » et « les enfants » , en se référant à une Sourate du Coran.
Pour d’autres, s’agit-il d’une confiance illimitée faite aux pouvoirs publics ou bien aux médecins, qui selon eux, ne violeraient jamais une norme religieuse ?
Les couples ont privilégié les croyances religieuses par rapport au désir de l’enfant mais au-dessus de tout, on trouve le respect de « l’homme en soi ».
Quelques fois, une confusion semble exister entre la religion et l’avis personnel, certains patients n’arrivent pas à séparer la norme religieuse de la norme morale ni du culturelle. Une bonne partie aussi des couples reconnaissent ne pas connaître les prescriptions de la religion en PMA mais ils tiennent à la respecter.
L’enquête nous a appris, incontestablement, qu’un bon nombre de couples tunisiens refusent toutes les techniques non autorisées par la loi et interdites par la religion musulmane (60%) principalement et précisément, le refus du don et du recours à la mère porteuse. Pour des considérations, exclusivement, d’ordre religieux, les couples ne se laissent pas entraîner par leurs désirs personnelles, loin d’être égoïste; justifiant leurs refus ou décisions par la protection de la filiation ou la « netteté de la filiation » , ces techniques constituent une atteinte aux règles de la filiation et éviter ainsi de commettre un péché (l’interdit) tel que : l’adultère … Elle entend protéger la filiation « de toute confusion, contre tous les éléments qui lui sont étrangers » . La religion musulmane ne reconnaît que la filiation légitime, le délit d’adultère tel qu’il a été défini dans le code pénal tunisien de 1913, ne s’applique pas à la technique de PMA avec le recours au don, ce qui a nécessité l’intervention du « mufti »(autorité religieuse suprême) pour s’y prononcer et qualifier l’acte d’IAD d’acte d’adultère. Après avoir insisté sur les bienfaits du progrès médical, le « Mufti de la République Tunisienne » a déclaré que ces techniques biomédicales doivent être pratiquées « dans le cadre des principes fondamentaux sur lesquels sont fondés la société et la famille au regard de l’Islam. Cette insémination doit être faite avec les spermes du conjoint et l’ovule devrait être celle de la femme qui portera l’embryon dans le cadre du mariage. » Là une approche éthique rejaillit, et là on parle plutôt d’une morale religieuse ou d’éthique islamique qui tend à préserver une filiation nette et pure qui ne fait que pousser à respecter l’autre, le futur des enfants ou des générations futures et de ne pas leur causer du tort.
La confusion dans les filiations pourrait donner lieu à une relation conjugale entre un homme et une femme qui se trouve être frère et sœur. Bien que le législateur Tunisien pour codifier le droit de la famille « a introduit de nouvelles solutions non prévues par le Droit musulman ou même contradictoires à ce dernier », le Code du Statut Personnel Tunisien du 13 août 1956 n’a apporté aucune dérogation relative aux règles de la filiation telles que déterminées par la « Shariâa » islamique ainsi que la consécration des empêchements au mariage , pour parenté, pour alliance ou pour colactation tels que cités dans le Coran .
Pour comprendre mieux ou cerner les enjeux possibles de la norme religieuse, on a proposé aux couples de réfléchir et de choisir une pratique indépendamment de l’existence ou non d’une norme juridique qui l’autorise et il s’est avéré que la norme religieuse influe énormément sur les décisions des couples . Convaincus des règles et des objectifs que vise la religion, refusent catégoriquement le recours au don anonyme. Différentes pratiques d’Aide médicale à la procréation ne seront acceptées que si la religion les permettrait. Le don d’embryons a été proposé à certains couples pour satisfaire un besoin nécessaire ou combler le désir d’un autre couple d’avoir un enfant. Loin de créer un « droit à l’enfant » cette solution permettrait à un couple stérile ayant subi plusieurs échecs, d’avoir un enfant qui ne serait pas leur enfant biologique. Cette technique qui n’est qu’une autre forme (assimilée) de l’adoption, a été acceptée par plusieurs couples (35%), et contestée par d’autres (65%) .
La norme religieuse a déjà rejeté l’adoption, que dirait-on alors du don d’embryons ? Le Coran ne reconnaît que la « Kefala » qui « consiste à s’engager à subvenir aux besoins d’autrui » Mais « contrairement à ses prescriptions, le législateur Tunisien du 4 mars 1958 » l’a autorisé.
Longtemps, considérée par la société tunisienne traditionnelle comme technique interdite ou prohibée par la religion, La Fécondation In Vitro est actuellement autorisée par la loi et pratiquée par (78%) des couples, cette technique ne va pas à l’encontre des règles religieuses. Il reste par contre une minorité qui s’oppose encore (10%) , de nos jours, à cette technique pour des raisons religieuses, morales et culturelles à part égal. Pour des considérations religieuses, aussi, indépendamment de l’intervention d’une norme juridique quelconque, la plupart des couples(43%) préconisent ou acceptent la pratique du Diagnostic préimplantatoire, initié dans le but de guérir un enfant atteint d’une maladie grave, en confirmant que cette technique ne contredise pas, en principe, une règle religieuse (87%)
Le Diagnostic préimplantatoire est une technique nouvelle, rarement appliquée en Tunisie, réalisée en cas de risque de maladie génétique grave - sur des embryons issus d'une FIV, afin d'implanter les embryons non atteints. Il s’agit de prélever une cellule destinée aux analyses génétiques. Le DPI est « une technique très coûteuse nécessitant une FIV préalable. Des cellules embryonnaires indifférenciés peuvent être prélevés de l’embryon pour localiser un gêne malade, déterminer le sexe ou faire un caryotype » Cette pratique pourrait aboutir à ce qu’on appelle « l’eugénisme doux ». L’eugénisme de définit comme étant l’ensemble des méthodes de sélection des individus et de contrôle de leurs conditions de reproduction, fondé sur des connaissances scientifiques génétiques visant à l’amélioration de l’espèce humaine » Ce qui va à l’encontre des règles de la « Shari’âa » et des normes éthiques. Le droit Tunisien interdit expressément d’utiliser l’embryon dans un but d’eugénisme qui pourrait nous mener à la destruction de l’humanité.
Le DPI est une technique inconnue par la plupart des couples tunisiens, la réponse qui a été donné dans la plupart des cas n’est pas basé sur une information claire et précise. L’invocation de la norme religieuse pour justifier l’acceptation de cette technique traduit l’assimilation dans l’esprit de ces couples entre la norme religieuse et la norme juridique.
Un autre problème, qui n’est pas de moindre importance, déclenche des débats sur le plan religieux celui relative à la conservation des embryons congelés et au sort qui leur est réservé ?
Au delà des énonciations de la norme juridique qui impose la destruction des embryons congelés en dehors d’un projet parental (divorce ou décès de l’un des membres du couple) . D’autres normes peuvent entrer en jeu pour décider de leur sort ; notamment et principalement, la religion. Plusieurs raisons peuvent pousser les couples à réclamer la conservation des embryons, la vieillesse et la solitude possible, la peur de l’échec, la décision de renouveler la tentative ; la peur de la maladie ou de la mort.
Les couples sont tranchés en deux positions, la première favorable à la destruction (43%)et la deuxième rejette cette idée en souhaitant plutôt conserver les embryons congelés (39%) . Les deux positions trouvent leur fondement, principalement, dans la norme religieuse (42 %) pour justifier la destruction et (73%) pour expliquer l’acceptation de les conserver. Ces positions confirment bien la complémentarité entre la science et la religion.
La religion ne fait qu’encourager la science et les scientifiques chercheurs, les « sourates » du Coran donne aux savants une place privilégiée et sacrée. « Le prophète Mohamed a divisé la science en deux branches : La médecine et la science des religions et il donne même la priorité à la médecine »
Selon le « Hadith » du prophète (ou « Sûnna »), « la recherche scientifique est une obligation pour tout musulman .»
Certes, le progrès biomédical peut amener à la réalisation de certaines dérives, voir des abus de la part des médecins (scientifiques), qui constituent un certain danger menaçant l’humanité mais les avantages dont il peut faire preuve est notoire cet aspect positif a été reconnu par la majorité des couples . Formellement interdite par la loi Tunisienne, la recherche expérimentale sur l’embryon, dont le but est d’améliorer la qualité des techniques de PMA et visant à diminuer les risques sanitaires qui pourraient en découler, a été proposée aux couples pour connaître la mise en jeu possible de certaines normes non juridiques qui pourraient rendre possible la modification de la loi en cette matière.
Un nombre assez important des couples n’y voient aucun inconvénient à ce que leurs embryons fassent l’objet d’une recherche scientifique (45%). En considérant que cette recherche ne contredise pas la religion musulmane étant donné que si c’était le contraire personne ne l’aurait encouragée. La religion influe aussi énormément sur l’avis de ceux qui se sont opposées à cette recherche (35%) . Dans ce cadre, s’agit-il vraiment des règles religieuses. Quel est le rôle de la religion dans l’interdiction de la recherche sur l’embryon ? Est-il plutôt judicieux de parler d’intention éthique. L’argument présenté pour invoquer la religion est de conférer à l’embryon le statut de l’être humain et la religion protège cette vie humaine contre toute atteinte, dès sa conception. « Le caractère sacré et absolu de la vie contredit l’expérimentation sur l’être humain » Alors que selon les jurisconsultes musulmans, on ne peut parler de vie, selon le coran, et à partir des différentes interprétations présentées par les écoles religieuses, qu’à partir du 15ème jour, 40ème jour ou 120ème jour de sa conception
Là on pourrait se demander si les membres du couple sont propriétaires de cet embryon conçue par eux et peuvent-ils consentir à faire de lui un objet de recherches ? (est-il le bien de toute l’humanité, ou appartient à dieu de point de vue religieux ou est-il libre depuis sa naissance ?)
Loin de se contredire, la religion et la science se complètent, la norme religieuse prévient des dérives de la science et encourage le progrès scientifique. Elle ne doit en aucun cas constituer un obstacle . La religion apporte aux couples une certaine sérénité et le sentiment de sécurité « la foi religieuse », qui implique la conviction et l’acceptation du destin. Elle soutient les couples pour supporter ce handicap, vivre avec et assumer l’échec fort possible ; en acceptant leur destin « la destinée de chaque homme est tracée et on doit se rallier à la volonté divine » . L’attitude du patient, devant l’incapacité de la médecine de le guérir, est de s’en remettre à Dieu (Islam) : « Dieu a crée le mal, le remède et la guérison » (voir Sourate)
Il est clair que la plupart des couples éprouvent un sentiment de gêne ou de malaise psychologique vis-à-vis de la société, voir un sentiment de culpabilité car cette infertilité est considérée comme une faiblesse sans arriver à la concevoir comme étant une maladie, peut-être temporaire et où la volonté n’y joue aucun rôle.
Il convient de garder un certain équilibre entre le progrès biomédical et les valeurs humaines protégées par certaines normes.
La religion et ses exigences ou la morale qu’elle transmet est fort présente dans la position et les décisions des couples en matière de PMA. Une constatation qui a déjà été soulignée par certains auteurs depuis la loi 2001 « Cette bioéthique en gestation a amené elle-même une prise en considération des religions et même à une certaine forme de leur regain… »
A côté de la religion, l’éthique est aussi présente dans le comportement des couples. L’enquête a dévoilé bel et bien l’existence et l’influence de cette norme en matière de PMA.

B/-L’apport des considérations éthiques :
(La naissance ou l’existence d’une éthique)
L’éthique étant une norme qui n’est pas aussi contraignante que le droit, agit efficacement sur le comportement ou les décisions des couples en matière de PMA. Elle n’est pas de moindre importance que la religion. Elle pousse chaque membre du couple à évaluer l’impact de sa décision par rapport à certaines valeurs sociales. Le couple doit réfléchir avec un peu de recul sur les compétences possibles de chaque acte entrepris (d’AMP) précédemment à l’intervention de toute autre norme et qui puisse affecter son jugement.
L’éthique appelle au respect de l’autre, au respect de sa liberté. La reconnaissance des désirs de l’autre et de ses droits. L’intention éthique vise à favoriser la liberté et la réalisation du désir de chaque individu .
Il convient de souligner qu’une confusion existe entre l’éthique et la morale dans l’esprit des tunisiens, éthique ou morale l’une employée pour désigner l’autre et on utilise plutôt le terme « morale ».
Tentées par ce désir personnel de vouloir procréer, certains couples émerveillés par les avancées surprenantes de la biomédecine, sont prêts à essayer toutes les techniques possibles pour réaliser leur grand espoir d’avoir des enfants (37%) . « Ce désir est un droit légitime à chaque mère ou père ». Chaque couple stérile est convaincu que « son bonheur » dépendra de la réalisation de ce rêve « concevoir un enfant ».
Devant la levée de l’interdiction légale, en Tunisie, de recourir à certaines techniques d’AMP, certains membres du couple refusent plus ou moins d’y recourir.
Nous remarquons l’intervention ou l’influence de l’éthique en tant que norme qui guide le comportement des couples en leur laissant le choix de décider de ce qui leur convient respectant ainsi leur liberté en tant que personne. La technique la plus tolérée par cette minorité est le don d’embryons (35%) puis en second lieu, la gestation pour autrui (31%) ainsi que la FIV avec don d’ovules (31%) et puis la pratique la plus contestée est l’Insémination artificielle avec don de spermes (18%)
Un résultat fondé essentiellement sur le respect mutuel entre les membres du couple, une décision collective qui prend en considération la dignité de chaque personne. L’éthique tend à préserver la liberté de l’un et de l’autre. L’autre aussi a le droit au bonheur
L’éthique a été aussi à l’origine des refus formulés par un grand nombre de couples (65%) . Ces derniers refusent de violer certaines normes ou de porter atteinte aux valeurs humaines même pour répondre à un désir personnel et pour aboutir finalement à des résultats très douteux. Les couples invoquent aussi : l’importance de la relation conjugale et le respect mutuel dans le couple ; le sentiment de paternité ou de maternité dont certains seront privés.
En contestant le recours à la mère porteuse, certains couples justifient ce refus par le respect du lien de maternité qui unit la mère (porteuse) à cet enfant.
Tout cela nous nous amène à un objectif principal et universel, celui du respect de la personne humaine, en général .
Toutes les législations, toutes les religions tendent à protéger des valeurs uniques. Ces mêmes droits ou valeurs ont été défendus sur le plan national et international.
A l’instar de la norme religieuse, des considérations morales peuvent aussi conduire à accepter une pratique plutôt qu’une autre (55%) .
La Fécondation In Vitro (FIV), technique difficilement acceptée par la majorité des couples car elle a dû trouver une certaine résistance et un rejet, actuellement, elle n’est pas la technique la plus pratiquée mais le cercle de ses contestataires est remarquablement étroit pour ne représenter que (11%)
Le refus ou l’acceptation doivent être envisagés suite à une réflexion et un jugement fondé sur des informations fiables et objectives sans se laisser influencer par des idées transmises par l’entourage, et à ce moment, on peut parler d’éthique (ou d’une intervention de la norme éthique).
Dans l’acceptation d’une FIV, l’éthique intervient à deux niveaux : d’une part, dans la liberté de choisir une nouvelle technique qui leur permet de réaliser leur désir et d’autre part, la confiance déclaré des couples dans le progrès scientifique et se remettent ainsi entre les mains des médecins ; tout en leur demandant de faire preuve de plus de précaution, de vigilance et de prudence avant de prendre toute décision .
En matière de Diagnostic Préimplantatoire et en cas d’autorisation de la loi Tunisienne d’y recourir car il n’est pas encore légiféré, certaines couples émettent certaines réserves quant à son application.
Ces réserves sont relatives aux risques sanitaires possibles, la pratique de cette technique sera conditionnée par le respect de la santé de l’embryon ou du fœtus. Un appel à la personnification et non à la chosification des embryons humains . Les mêmes considérations éthiques poussent les autres couples à refuser cette technique (24%) Cette technique pose beaucoup de problèmes d’ordre éthique, la détection d’une maladie d’une particulière gravité et qui risque d’être transmise peut nous conduire directement à l’eugénisme ou « la pratique de l’avortement eugénique » et « la mort de l’enfant devient un droit parental » (En cas d’interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique)
Les débats ne manquent pas de s’élever ces interdictions d’ordre religieux et ces interrogations d’ordre éthique se sont posées dans toutes les sociétés et les cultures. (voir lesquels)
Trois techniques importantes posent en matière de PMA, des problèmes d’ordre éthique : le nombre des embryons à implanter, dans le cadre d’un projet parental, le sort des embryons congelés ainsi que la recherche expérimentale sur les embryons.
Dans le cadre de cette enquête, la proposition a été faite aux couples d’accepter l’implantation de plus que 3 embryons afin de maximiser les chances de réussite de la grossesse envisagée dans le cadre d’une AMP, la majorité des couples ont été favorables à cette idée (53%) tandis que d’autres ne sont pas prêts à l’admettre même en cas d’échec (47 %)
L’entretien qui a eu lieu avec certains couples nous a révélé que le nombre des embryons transférés n’est pas précisé dans le contrat et le couple aussi, se désintéresse de ce nombre pourvu que le résultat soit positif. La détermination du nombre varie selon la décision du médecin (absence d’information) (le médecin peut concevoir jusqu’à 8 embryons mais n’implanter que 3 ou 4. Généralement, le médecin se limite à 2 embryons pour éviter les grossesses multiples et ses répercussions sanitaires (sur la santé de la mère et des enfants à naître) et financières.
Des raisons morales précédées d’intention éthique ont justifié l’acceptation ainsi que le refus de céder à cette tentation ou désir personnel .Le grand espoir de procréer, la crainte d’un échec et la situation difficile dans laquelle se trouvent ces couples les poussent à accepter. Par contre, les risques sanitaires dus, notamment aux grossesses multiples et ses répercussions, le risque des dérives ou d’abus de certains praticiens, qui pourraient être tentés d’utiliser les embryons à d’autres fins , motivent leurs abstentions. Là encore une fois, on assiste à une lacune législative qui laisse le soin aux professionnels de la santé de déterminer librement le nombre des embryons sans pouvoir les contrôler.
Quant à la conservation des embryons congelés (embryons surnuméraires) en dehors d’un projet parental, elle est réclamée par certains couples (52%) et rejetée par d’autres (47%) . On voit bien que l’éthique (morales) en tant que norme intervient dans ce cadre, suite à une réflexion faite par quelques patients, pour justifier cette décision en faveur de la destruction des embryons, (38%) par crainte de l’utilisation des embryons par une tierce personne, ou de leurs utilisation à d’autres fins autre que scientifiques ou médicales . Sur le plan éthique, le problème de la propriété du corps humain ressurgit. Le principe de l’indisponibilité du corps humain et sa consécration dans la législation Tunisienne, dans le code de déontologie médicale et la loi relative au don d’organes démontrent que le corps et ses éléments ne sont pas la propriété ou les biens de la personne. « le code civil Français énonce explicitement que le corps et ses éléments ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial », « le corps et ses éléments ne peuvent être cédés à titre onéreux pas plus qu’à titre gratuit »
Un autre problème pourrait surgir en matière de PMA, tant soulevée par les praticiens en biomédecine au cours des débats d’ordre éthique, et qui pourrait ainsi se heurter à une norme influente sur le comportement des couples, celui de la recherche expérimentale sur l’embryon. Cette recherche avait pour but l’étude des «défaillances de la reproduction humaine afin d’y porter remède » Cette recherche a été longtemps réclamée par les médecins mais le législateur tunisien de 2001 a tranché la question en interdisant toute recherche sur l’embryon. Au-delà de la loi, ils se sont confrontés à des normes para-juridiques, notamment religieuses et éthiques.
Les résultats de l’enquête ont été surprenants eu égard aux positions déjà présentés car la majorité préconise cette recherche (45%) pour encourager le progrès scientifique et profiter des avantages qu’il pourrait apporter à l’humanité : il y a un esprit ou un sentiment de fraternité, de solidarité et d’aide pour le bien de tous . Cet argument a été présenté dans le projet de loi Français relatif à la bioéthique « l’utilisation de l’embryon humain pour des projets de recherche est fondée, …sur la solidarité vis-à-vis des malades,…de même les embryons crées dans le but de faire vivre un enfant peuvent être utilisés pour une autre finalité, notamment de recherche et pas seulement sur la reproduction. » L’éthique impose que cet encouragement doit se faire en tenant compte des valeurs humaines ; Principalement, ne pas détourner la recherche sur l’embryon de son but . Les enjeux éthiques ou raisons morales empêchent certains couples de coopérer ou de céder ou faire de leurs embryons l’objet de recherches expérimentales, (33%) en prévenant contre les abus et dérives. Pour certains, l’embryon a le même statut qu’un être humain et doit être traité en tant que tel ; il ne s’agit pas d’un bien ou d’une chose, mais digne de respect et non pas les réduire à « des matériaux biologiques »
Le désir d’avoir un enfant est-il au-dessus de tout ? Ne cache-t-il pas d’autres raisons personnelles, sociales ou culturelles ?telle que la souffrance due à une pression psychologique, la PMA n’est-elle pas un moyen d’assurer sa continuité, protéger son foyer ou sa relation conjugale ou bien pour éviter la solitude de la vieillesse ?
Pour bien démontrer l’existence de cette norme éthique, l’enquête a étudié le comportement des couples face à la position de l’entourage proche. Sont-ils indépendants ? Ou sont-ils encore sous la pression ? Y a-t-il une coopération ou une lutte ?
Pour bien réfléchir sur le comportement à adopter, les couples ont besoin d’une certaine liberté, d’une affirmation de soi, indépendamment de l’influence de la norme religieuse ou culturelle. La majorité des couples (59%) ont gardé secrets toutes les tentatives ou actes entrepris, refusent catégoriquement d’informer leurs proches, qui pourraient ainsi influencer leurs décisions et éviter les répercussions psychologiques qui en découlent (38%) mis à part, le jugement négatif possible, estimé probable par 41% des couples, d’autres raisons justifient ce besoin de confidentialité, on pourrait songer à l’intérêt de l’enfant à naître et à la position de la société et le faite de percevoir cette infertilité comme un handicap .
Ces couples appellent au respect de leur personne, ils ont besoin de l’attention (d’être écouté) et de la compréhension de la part de l’entourage et de la société. Chacun doit respecter les désirs de l’autre et la liberté de l’autre. Tout cela émane de l’intention éthique (valeurs morales). Il faut respecter la situation « fragile » dans laquelle se trouvent ces couples.
La majorité des couples craignant le comportement négatif très probable de l’entourage, voir de la société, expliquent cette attitude par des raisons culturelles ; les traditions, les idées mal fondées, les faux jugements, la mentalité ou l’esprit ou le niveau intellectuel des membres de la société, l’absence d’information en matière de PMA, ces pratiques n’ont pas eu l’attention qu’elles méritent par les médias (ne donnent pas l’importance).
La diversité dans les avis et les oppositions de certains proches peuvent faire naître des doutes dans l’esprit des couples ou entraîner (provoquer) des tensions au niveau de la relation conjugale, ensuite familiale. Car « la culpabilisation ou les reproches inconscients liés à l’infertilité peuvent affecter à court ou à moyen terme la relation même des conjoints et même porter une atteinte directe à la stabilité de leur union ». La mentalité ainsi que les traditions de la société rendent difficiles l’acceptation de cet AMP, ne s’adaptent difficilement avec l’évolution rapide de la biomédecine. Toutes ces idées ont été confirmées par certains couples, au cours des entretiens opérés dans le cadre de cette enquête.
Des considérations éthiques se trouvent aussi envisagées dans le commentaire de certains couples, dans la réflexion ou suite à une interrogation faite sur l’impact de ces techniques sur la santé de la femme et de l’enfant à naître, dans l’appel à la vigilance et à la précaution des médecins avant de prendre toute décision. La norme éthique conduit certains couples à accepter seulement les pratiques qui ne nuisent pas à la santé de la mère et de l’enfant ; à la réclamation d’un droit à l’enfant et à la demande de plus en plus d’information en matière de PMA. Une demande de coopération de la part des médecins est nécessaire, le rôle qu’ils peuvent jouer est important par le biais de l’information afin d’avoir un consentement éclairé et libre et du soutien psychologique nécessaire à apporter aux couples, durant les différentes étapes et surtout en cas d’échec (voir, Commentaires).

II- prédominance de l’éthique médicale dans le comportement des praticiens:
Les praticiens ou professionnels de la santé constituent l’autre partie du contrat médical , appelée à intervenir à travers les différents actes médicaux réalisés dans le but de soigner l’infertilité du couple . L’équipe médicale est composée de praticiens appartenant à plusieurs spécialités, notamment, le gynécologue, le biologiste, l’histolo-embryologiste.
Certes, la loi Tunisienne du 7 Août 2001 relative à la médecine de la reproduction a eu pour fondement des règles religieuses et éthiques. L’interdiction du don, du clonage, l’exigence de pratiquer la PMA, exclusivement, à un couple marié (dans un cadre légal) ainsi que le rejet de toute idée encourageant la gestation pour autrui confirment bien l’influence de la norme religieuse. Cette loi a été forgée suite à une collaboration entre le corps médical et les juristes. L’enquête effectuée en Tunisie, six ans après l’élaboration de cette loi, ne pourrait pas cacher la persistance de cet impact, même timide, de la religion sur la décision des médecins, acteurs principaux dans cet AMP.
A/ rétractation de la norme religieuse :
(Intervention très limite) (Ou l’éviction)
Au cours de cette enquête, l’objectif visé était de mesurer la portée de cette influence et chercher à savoir si la norme religieuse continue à jouer un rôle dans le comportement et les choix des praticiens.
Dans ce cadre, une liste des différentes pratiques interdites par la loi Tunisienne, mais autorisées dans d’autres législations, a été présenté aux praticiens durant cette enquête pour connaître leur position actuelle. La majorité (72%) des médecins interrogés ouverts au progrès biomédical ont accepté toutes les pratiques sans se laisser influencer par des règles morales, religieuses ou culturelles. Ce pourcentage reflète bien cette position par rapport à la norme religieuse. Cette majorité est composée de praticiens appartenant à des tranches d’âges différentes. D’où la culture n’a pas affecté l’esprit des médecins. Ces résultats confirment bien que les professionnels de la santé sont très attachés à leur profession et aux avancées de la science. Est-il alors possible de leur laisser la liberté de décider ?
D’autres praticiens qui constituent une minorité (14%) éprouvent un sentiment de rejet vis-à-vis de ces pratiques. Cette position prouve, bien qu’elle soit limitée à quelques-uns, l’intervention de la règle religieuse.
Les techniques d’AMP qui font appel au don d’une tierce personne ont été rejetées par quelques médecins dont le nombre varie d’une pratique à une autre. La technique de la FIV avec ICSI avec donneur est celle la plus contestée (64%) contrairement à l’insémination artificielle avec Spermes du concubin, qui est réclamée par (84%) des praticiens.
La netteté de la filiation, la fidélité, l’adultère la protection de la famille, de l’identité et la morale religieuse, en général, expliquent bien ce refus du recours au don
L’impact de la religion sur le choix de certaines pratiques autorisées en matière de PMA est notoire, la majorité des médecins (70%) confirment que la règle religieuse a fondé la norme juridique tunisienne en matière de PMA. Les praticiens ont procédé à ces techniques, tout en étant conscient de la forte influence de la religion en droit biomédical. Par contre, d’autres (28%) précisent que le choix d’appliquer ces techniques a été opéré indépendamment de sa conformité avec une quelconque norme non juridique, notamment religieuse. Cette divergence nous éclaire sur la position, bien que cachée, d’une partie du corps médical qui ne fait qu’obéir à une norme juridique sans être convaincus de son contenu ou de ses limites, la crainte d’être sanctionnée justifie sa décision ou ses actes.
L’apparition discrète de la norme religieuse pour fonder les décisions des praticiens se vérifie dans le refus du double don de gamètes, étant la pratique la plus contestée (58%), ainsi que le refus de la gestation pour autrui (53%) puis le rejet du don non-anonyme de gamètes (50%) . Ces refus ont été prononcés pour garantir la stabilité de la filiation et de la famille qui « font partie des droits de l’enfant ».
Pour ces praticiens, bien que devancée par la norme éthique l’apport de la religion existe toujours, il y a un retour implicite à cette norme, en soulevant des problèmes relatifs à la filiation, l’héritage, l’adultère, …Etc . Tous ces problèmes ont été soulevés dans différents pays occidentaux, ce sont des valeurs universelles à protéger. « Les nouvelles techniques biologiques sont de nature à porter atteinte à la conception classique de la famille, des rapports au sein de celle-ci et de la filiation » . La religion interdit toute « confusion dans les filiations » et la complexité des rapports
La norme religieuse justifie aussi la renonciation à appliquer le diagnostic préimplantatoire par certains médecins (11%) (Tab n°10). Il y a un rejet de l’eugénisme, ce sont des questions qui touchent à la vie et à la mort. Sans pouvoir donner des raisons claires.
Les entretiens faits avec des médecins prouvent bien que certains parmi eux refusent d’appliquer certaines techniques de reproduction, suite à une demande des couples, pour des raisons, strictement, d’ordre religieux. Bien que ce nombre est très peu (3%) . La religion pour certains est considérée comme faisant partie d’un héritage culturel, des traditions et des coutumes enracinées dans la société et qui se transmettent de génération en génération. « Les principes de la dignité et de l’intégrité du corps humain ne relèvent pas seulement de la pure morale ». Ils sont « ancrés dans les différentes religions, notamment l’Islam »,
En évoquant les situations qui risquent de poser un problème de conscience susceptible de générer leur désaccord, certains praticiens exposent spécifiquement, des problèmes relatifs au don, à la mère porteuse et au concubinage. En évoquant ces problèmes, ils pensent se préoccuper uniquement des enjeux éthiques sans évoquer la norme religieuse .
Dans quel sens faudra-t-il interpréter ces réponses ?
Les praticiens sont tranchés, la moitié refuse le recours au don de gamètes (anonymes ou non) et la gestation pour autrui, pour les mêmes raisons illustrées par les couples (v. notre développement). Par contre, presque la moitié aussi accepte de pratiquer toutes les techniques interdites par la religion.
Cet écartement de la norme religieuse n’a pas été justifié par les professionnels de santé. On pourrait interpréter ce silence dans plusieurs sens. D’une part, la lourde responsabilité du médecin d’apporter un remède à ses patients face à la souffrance intense et destructrice de la stérilité le désir fort de procréer) « la stérilité constitue alors inévitablement un obstacle à la satisfaction du besoin d’enfant, auquel la médecine reproductive a le devoir de remédier. » , d’autre part, les médecins ont toujours perçus la norme religieuse comme étant un obstacle qui freine le progrès médical. En biomédecine, cette confrontation entre la religion et la médecine s’accentue et s’intensifie, car c’est de la vie humaine qu’il s’agit et des valeurs constamment protégés par la religion.
Ces médecins, du fait des recherches entreprises et de la nature de leur profession ont tendance à chosifier le corps humain, c.à.d. l’utiliser ou le concevoir comme un objet. Dans ce cadre, la bioéthique est nécessaire pour lui faire rappeler « la préciosité » de cet être.
Certes les praticiens sont informés sur la teneur de la norme religieuse musulmane en Tunisie, et sont conscients de la place de cette norme dans la société tunisienne. Mais certains se trouvent confrontés à une douloureuse réalité, ça concerne la situation difficile que vivent certains couples. Ces praticiens sont seuls capables de connaître (grâce à la confiance qui lie le médecin à son patient et le secret médical) et de mesurer l’intensité de ce désir d’enfant et les retombées psychologiques, psychiques et même physiques de cette infertilité sur chaque membre du couple. « …les appels au secours de femmes ou de couples pour qui la procréation assistée constitue une tentative de plus pour panser une existence blessée ».
Le silence gardé au niveau des espaces vides laissés aux praticiens pour ajouter des commentaires pourrait traduire une confirmation de l’impact même timide de la norme religieuse, en respectant les valeurs qu’elle veille à protéger et à transmettre.
La norme religieuse n’est pas totalement absente, elle est toujours là, se cache derrière ou dans l’inconscience de tout praticien, apparaissant sous forme d’obligations morales, même si elle commence à s’estomper devant les exigences du progrès biomédical.
Bien qu’ils ne soient pas nombreux, certains praticiens se réfèrent à l’éthique pour justifier des problèmes de conscience, ressenties au cours de l’application de certaines techniques, alors qu’il s’agit bien de l’intervention de la norme religieuse. La réclamation d’une insémination artificielle par le recours au don fait par un frère du mari, en est témoin. Ainsi que les doutes qui ont animés certains médecins sur l’origine des spermatozoïdes prélevés au mari dans le cadre d’une Insémination Artificielle avec spermes du Conjoint (IAC) .
La position des médecins, peut-elle être envisagée comme un rejet de la religion musulmane ou bien traduit-elle une autre interprétation de cette norme qui marque l’absence de confiance faite aux jurisconsultes musulmans? Bien que le Coran, référence principale de la religion musulmane interdit clairement le recours au don. Pourrait-on parler dans ce cas, du pouvoir médical illimité? La formation académique des médecins a contribué à l’évolution de ce pouvoir au dépend de toute morale religieuse.
La règle religieuse est perdue (négligée) devant d’autres considérations qui relèvent soit de l’éthique, à un degré plus ou moins important, soit d’ordre médical pour fonder les choix effectués par la majorité des praticiens. Une réaffirmation de cette idée réapparaît dans l’espace libre laissé aux équipes médicales pour se prononcer sur les situations qui les préoccupaient en matière de PMA. Il s’agit des différentes pratiques tant réclamées par quelques-uns : telle que la recherche sur les gamètes, le clonage au sein du couple, la gestation pour autrui . Ce sont des solutions interdites par la religion musulmane et par le législateur Tunisien contrairement à d’autres législations tel que le Droit belge ou espagnol, où la demande d’AMP, …peut ne pas émaner d’un couple hétérosexuel (femmes célibataires, couples homosexuels,…) ».
Une interférence des systèmes normatifs se fait ressentir dans les choix ou décisions des professionnels de santé. La norme religieuse et la norme éthique se confondent (s’interfèrent) pour produire une morale universelle, des règles de conduite qui ont pour objectif : La protection de toute l’humanité, la sauvegarde de valeurs suprêmes telle que la dignité de l’être humain, son intégrité physique ou morale, la stabilité de la famille et de la société entière. Eviter à l’homme de s’autodétruire.
B- Présence modérée de l’éthique:
(L’éthique médicale plus ou moins renforcée)
L’enquête auprès des centres fonctionnels d’AMP en Tunisie, a laissé apparaître des avis différents quant aux choix de pratiquer de nouvelles techniques de reproduction autorisées ou même interdites. Deux positions surgissent à travers les réponses obtenues suite à l’exploitation des questionnaires. Les praticiens sont partagés entre ceux qui se soucient des enjeux éthiques de ces différentes pratiques et d’autres qui n’éprouvent aucun problème de conscience se laissant emporter par les avancées de la science et du défi qu’elle lance à la maladie, à la faiblesse, au désespoir et à la mort.
La norme éthique est fort présente dans les choix effectués par quelques praticiens. Interrogés sur les pratiques autorisées par la loi, les médecins ont été poussés à la réflexion afin d’ouvrir le dialogue avec leur conscience pour connaître la possibilité de l’intervention (ou de mesurer l’impact) de la norme éthique sur les décisions prises dans ce domaine. Presque la totalité (94%) confirment ne pas avoir eu la moindre hésitation pour appliquer ces techniques et qu’aucun problème d’ordre éthique n’est à signaler. Tandis que d’autres (5%) ne nient pas avoir fait face à des dilemmes d’ordre éthique et morale. Ils se sont posé des questions sur le statut des enfants nés de ces pratiques et des problèmes relatifs à l’identité, à la personnalité de cet enfant et d’une manière générale, les répercussions psychologiques qui en découlent.
Des risques sanitaires auxquels pourraient être exposés la mère ainsi que l’enfant à naître et leur sort inquiètent certains praticiens suite à l’application d’une FIV avec ICSI après l’injection du produit chimique dans l’ovocyte.
En écartant la norme juridique et son caractère contraignant, on a pu constater que certains membres des équipes médicales (14%) , opérant dans les centres d’AMP, ont refusé d’appliquer des techniques interdites par la loi Tunisienne par contre d’autres (14%) restent hésitants, car se trouvant confrontés à des problèmes d’ordre éthique .Cette hésitation confirme bien une fois encore que la norme juridique est indépendante de la norme éthique et religieuse, elle dresse une barrière devant l’influence d’autres normes para-juridiques. Elle ne reflète plus la volonté des praticiens.
L’acceptation de la pratique de certaines techniques de reproduction par le recours au don a donné lieu à deux positions opposées dans le corps médical.
Plusieurs oppositions ont été constatées face à certaines techniques. Le nombre des contestataires allant de 16 % contre l’application de l’IA avec spermes du concubin, jusqu’à 64% qui s’opposent à la technique d’ICSI avec donneur. Cette variation n’a pour explication que l’existence d’interrogations relatives à l’éthique. Seule, cette dernière, donne l’occasion au praticien de remettre en question son comportement et d’étudier (ou mesurer) l’impact de sa décision.
Entre le désir des couples, les tentations du fait du progrès biomédical en raison des avantages et des bienfaits des résultats recherchés et qu’elle pourrait procurer, ainsi que le devoir des médecins de soigner le malade selon les données acquises de la science, le praticien est appelé à concilier entre ces considérations et les enjeux éthiques qu’ils impliquent. Dans ce cas, peut-il passer outre la norme juridique ?
La norme juridique Tunisienne encadre bien ce progrès biomédical car la majorité des praticiens s’y conforment (88%) tandis qu’une minorité (11%) sont prêts à la transgresser.
Les médecins appellent implicitement à la modification de la norme juridique, cela se traduit par l’acceptation du recours à certaines pratiques d’AMP telle que : l’Insémination Artificielle avec spermes du concubin (60%) et le recours au donneur anonyme (34%) Tab n°6-bis). Une bonne partie des répondants, libérée de toute influence de la norme éthique, sont prêts à pratiquer ou sont favorables au don anonyme (58% et 42%). Ces résultats confirment bien que la norme religieuse pourrait être écartée en matière de PMA, la norme juridique n’exprime plus la volonté des professionnels de la santé et que le seul souci des praticiens étant le respect d’une certaine éthique.
A travers les réponses données vis-à-vis de l’application de certaines techniques, nombreux sont ceux qui refusent la PMA pour une femme dépassant l’âge de procréer (56%), c’est le cas aussi pour la gestation pour autrui (53%). Beaucoup d’interrogations ont animé l’esprit des praticiens qui ont exprimé un refus clair de procéder à ces techniques, sous l’influence des considérations éthiques, des soucis relatifs aux répercussions de ces pratiques sur la psychologie de la femme, de l’enfant à naître et même du fœtus. Ainsi que les conséquences d’un faux espoir donné à certains couples vu l’absence de certitude et les risques encourus dans les résultats escomptés.
L’éthique médicale intervient en premier lieu pour justifier le refus de certaines techniques. Elle est également présente dans les décisions de certains praticiens qui ont été défavorables à la pratique du diagnostic préimplantatoire (DPI) initié dans le but de guérir un enfant vivant et atteint d’une maladie particulièrement grave (11%) . L’exemple présenté, celui qui tourne autour du choix du sexe relève d’une intention éthique qui dévoile la crainte des dérives susceptibles de détourner cette pratique de son objectif principal.
On assiste en matière de DPI quelques fois à une précaution exagérée de la part de certains praticiens. Cette précaution est nécessaire mais elle ne devrait pas être excessive « trop de précautions nuit ». Quelques entretiens ont bien mis en évidence cette crainte, suite à une précaution poussée et à une intention éthique exagérée, qui aurait causé des préjudices à la mère ou à l’enfant à naître ou à tous les deux.
Un des couples nous a appris lors d’un entretien que suite à la pratique d’un DPI, l’excès de précaution d’un médecin, très inquiet sur le sort de l’enfant, l’a conduit à demander à la mère de renoncer à son bébé qui risquerait de naître avec une anomalie. Refusant de se soumettre à la décision du médecin, la mère a préféré garder le bébé et se fier « au destin qui lui réservé par son créateur ». Ainsi l’enfant est né sans aucun handicap physique mais la mère a dû subir une dépression nerveuse qui pourrait se répercuter sur l’état de santé de l’enfant. Cette technique est désormais refusée par plusieurs couples et plusieurs médecins.
Pour refuser à un couple le recours à la PMA, les praticiens se réfèrent principalement aux critères moraux voir éthiques (57%), qui seuls, sont pris en considération, en tant que norme non juridique et influente sur toute décision médicale en matière de PMA. Ils (3%) préviennent contre toute pratique visant à détourner ces techniques de leur but .
Enormément de situations, pouvant soulever plus ou moins chez les médecins en matière de PMA des problèmes de conscience et générant des hésitations quant à la décision qui pourrait être prise. Parmi ces anomalies nous pouvons citer : l’handicap que ce soit mental ou physique, la maladie grave, l’atteinte d’un des membres du virus HIV, l’absence de sexualité génitale et la différence d’âge importante entre les membres du couple.
Pour une partie des praticiens, l’éthique est plus ou moins présente. Tous ces cas leurs posent des problèmes de conscience. La dignité de la personne humaine, les risques sanitaires et psychologiques et le bien-être surtout de l’enfant, les préoccupent et les empêchent de céder aux exigences du progrès biomédical.
Ce sont des interrogations non règlementées par la loi Tu laissant le soin aux médecins pour en décider à travers une réflexion qui leur permet d’évaluer, au cas par cas, les risques sur l’un des membres du couple et de l’enfant à naître. Ces praticiens sont amenés à respecter certaines valeurs au dépend des acquis de la science, il faut penser à l’être humain en tant que finalité, à sa dignité, à son intégrité physique et morale, à sa santé etc…Il faut « assurer à l’enfant à naître un cadre familial matériel et affectif favorable à son épanouissement ».
Les situations qui mettent le plus en jeu des considérations d’ordre éthique étant l’handicap mental (23 praticiens), l’atteinte d’une maladie grave (23 praticiens) et l’atteinte d’un virus HIV (22 praticiens) .
Ces exigences éthiques seront-elles aussi contraignantes et gagneront ainsi un caractère normatif pour fonder ou amener les praticiens à prononcer un refus ?
Enormément de pratiques sont à l’origine des inquiétudes qui ont poussé les praticiens à prendre une décision négative , en matière de PMA, telle que : la gestation pour autrui, les maladies héréditaires, le concubinage, le décès possible de l’un des membres du couple, le désaccord dans le couple, le don de spermes ou d’ovocytes.
Autant de situations qui marquent la forte intervention de l’éthique en matière de PMA en tant que norme régulatrice et influente.
Toutes ces interrogations tournent autour de l’intérêt de l’enfant afin de lui garantir une vie digne au sein d’une famille équilibrée, ce sont des valeurs universelles partagées avec toutes les législations en vigueur.
En soutenant que cette conception (FIV) même si elle échappe au processus naturel doit toujours émaner ou être fondée sur un désir parental d’avoir un enfant et non pas sur d’autres raisons inhumaines. C’est ce qu’a exigé la loi Française de Bioéthique du 29-07-1994 qui exige parmi les conditions générales de la PMA « La stabilité du couple, leur motivation vérifiée par une équipe médicale et sociale… »
Une confusion s’avère notoire entre les différents systèmes normatifs. Même le désir est-il personnel ? N’émane-t-il pas d’une décision prise sous la pression de la collectivité ?
A plusieurs reprises, les médecins ont été confrontés à des dilemmes bouleversants en matière de PMA et avant de décider, ils ont trouvé (longuement réfléchis) qu’il est nécessaire d’avoir l’avis de toute l’équipe médicale. Suite à l’étude des risques possibles sur le plan humanitaire, les praticiens ont éprouvé un malaise et une crainte sur la santé de la femme et du fœtus dans des situations bien précises. Telle : l’existence d’une maladie génétique, le cas aussi d’une maladie transmissible, l’impuissance du mari et l’impossibilité d’avoir un rapport fécondant . D’autre part, ils ont mentionné l’état de chômage dans lequel se trouvent les membres du couple, ce qui va à l’encontre de l’intérêt de l’enfant à naître. Des problèmes d’ordre éthique se posent aussi pour certains praticiens suite à une réclamation d’un recours au don, dans le cadre d’une azoospermie et des soupçons qui ont animé l’esprit de quelques-uns quant à l’origine des spermatozoïdes, dans le cadre d’une Insémination Artificielle avec spermes du Conjoint d’où la possibilité d’un recours implicite au don.
Le refus des praticiens n’est pas basé principalement sur la religion, mais surtout pour des raisons médicales et éthiques. Seule l’éthique médicale peut amener le praticien à réfléchir et à se poser des questions sur les risques sanitaires ainsi que le respect de la dignité de l’être humain. « Les questions de bioéthique doivent permettre de donner, aux patients comme aux médecins, des repères dans les bouleversements des pouvoirs de l’homme sur l’homme rendus possibles par les progrès des techniques biologiques »
L’enquête a dévoilé l’existence d’une catégorie de praticiens qui sont ouverts au progrès biomédical sans limites en ne se laissant pas entraver par une quelconque influence d’une norme non juridique.
Pour certains, qui sont supposés être les partisans du progrès scientifique, aucune considération (ou norme) ne doit arrêter le progrès : ni la norme religieuse, ni l’éthique, ni même la norme juridique. La recherche sur l’embryon tant réclamée par les praticiens. Ils n’ont pas apprécié cette interdiction de la loi, car tous les remèdes que pourraient offrir ces expériences ne devraient pas être négligés . Ces recherches, sous certaines conditions, ont été autorisées par certaines législations. (Droit Français, Droit anglais, …) De même, la création d’embryon par clonage a été permise par les autorités britanniques « dans une finalité thérapeutique » (Exemple : cloner des embryons pour la recherche dans le but d’élaborer des traitements destinés à soigner certaines maladies dont la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, le Diabète) .
La porte est ouverte ainsi aux abus, aux dérives. Les avancées de la science ne doivent pas s’arrêter. Toute l’humanité doit profiter de ces nouvelles techniques offertes par la recherche scientifique. En dépit des retombées ou répercussions, les avantages acquis et les soins à offrir justifient bien quelques sacrifices. Mais à quel prix ? Va-t-on jusqu’à la destruction de l’humanité ? Rien n’arrête le progrès. La majorité du corps médical sont ouverts au progrès scientifique mais sont freinés par la norme juridique (84%) .
Mais on ne doit pas toujours suivre le progrès scientifique, un équilibre doit être sauvegardé entre les différentes valeurs : Liberté de la science et la protection de la personne humaine « Ce n’est pas parce qu’une chose devient techniquement possible en raison des progrès de la science qu’elle doit nécessairement être réalisée »
Ni la religion, ni l’éthique ne peuvent faire obstacle à la mise en œuvre de certaines techniques modernes et empêcher les médecins de venir en aide aux couples vivant avec ce désir ou le grand espoir d’avoir un enfant.
La question qui se pose, devrait-on laisser le soin aux professionnels de santé pour en décider à la place du patient ? Les juristes sont tranchés entre deux courants opposés, l’un confirme que « le médecin n’est pas habilité seul à prendre une décision, en matière de PMA, car sa décision concerne toute la société », « ce que les sciences biologiques rendent techniquement possible à l’égard du corps humain n’est pas admissible au regard des valeurs éthiques…on ne doit pas laisser pas cela à la seule conscience des professionnels de la santé », d’autres soutiennent le contraire.(…)
Pour appuyer cette constatation, ils ont souligné des lacunes législatives dans la loi Tunisienne, et confirment bien le besoin d’une intervention d’une nouvelle norme juridique pour encadrer le progrès incessant des sciences du vivant et limiter les abus. La norme juridique assure un sentiment de sécurité contre les tentations possibles. Elle permet de concilier entre les avantages procurés par les techniques biomédicales et le respect « de l’être humain ».
Certains praticiens pensent n’avoir trouvé aucun problème de conscience d’appliquer les techniques modernes d’AMP à des couples qui le demandent en cherchant seulement à accomplir leur devoir, de venir en aide aux couples désespérés dès que la science le permettait . Cette position a été clairement affirmée au cours de quelques auditions entretenus avec certains praticiens.
Autant de lacunes législatives ne peuvent que pousser le législateur à intervenir. Une obligation d’information et de sécurité pèsent sur le médecin pour tout acte entrepris afin de remédier à l’infertilité du couple. Ces obligations légales et contractuelles seront accentuées en biomédecine, et le contrat doit contenir tous les risques possibles . La loi Tunisienne exige le respect d’un certain formalisme, consciente des enjeux et des risques de ces nouvelles techniques, un contrat devrait être signé par les parties pour pouvoir prouver les droits et obligations de chacun en cas de dommage ou conflit. Le besoin est accrue en matière de PMA, les praticiens sont tenus d’apporter une aide psychologique au couple, au cours de chaque acte et ultérieurement, surtout en cas d’échec .
L’éthique des couples appelle l’éthique des médecins : ils les poussent à bien réfléchir avant d’entamer une technique et à faire preuve de plus de précaution. (La recherche d’un équilibre entre avantages et répercussions).
La révision de la bioéthique et de la formation des praticiens dans ce domaine est nécessaire, il faut renforcer cette étude du développement rapide de ces nouvelles technologies qui touchent à l’homme et à la dégradation de la relation médecin-patient. La bioéthique doit revenir avec force.

Conclusion
L’étude entreprise dans les centres de PMA, démontre bien les divergences rencontrées dans les avis : beaucoup de techniques sont réclamées par certains et rejetées par d’autres. En biomédecine, chaque norme est appelée à intervenir pour fonder ou participer à la décision des différents acteurs (professionnels de santé et couples) Ces différentes normes ou systèmes normatifs interfèrent, l’intercommunicabilité s’avère notoire. Ethique, religion et Droit exercent encore une influence sur le comportement des différents acteurs sociaux et déterminent leurs comportements en matière de PMA. La norme religieuse guide le choix des couples mais pas tous les couples (on assiste à une transformation discrète : changement de culture, indépendance par rapport aux mœurs et traditions)
La norme religieuse n’a plus d’intérêt à exister pour les professionnels de la santé (l’éthique médicale est suffisante), elle commence à se perdre face aux nouvelles exigences..
La norme juridique de 2001 reflète-t-elle actuellement et véritablement la volonté des acteurs sociaux. C’est le rôle qui lui est normalement attribué. N’aurait-il pas fallu laisser la porte ouverte aux décisions personnelles ou individuelles des membres du couple et des praticiens ? Tout en prévoyant un corpus de règles qui renforcent la sécurité de ces éléments du corps humain et des moyens de contrôle, d’une part, et un régime juridique renforcé (conditions de formes, responsabilité, droit de réparation) qui préserve au maximum les droits de chaque partie : un contrat bien élaboré dont le consentement libre et éclairé est vérifié.
Le droit doit encadrer la science mais ne doit pas la freiner ou l’enfermer . Le législateur doit aussi penser aux bienfaits du progrès biomédical pour l’humanité et pour aider les couples stériles dont le nombre est entrain de grimper de plus en plus . Ces restrictions non voulues par ces acteurs, n’ouvriraient-ils pas la porte aux dérives et manœuvres frauduleuses surtout dans les centres privés et les cabinets privés ou sociétés de médecins ainsi qu’à la recherche des « paradis procréatifs »? Surtout que le droit musulman accepte de rattacher un enfant au mari de la mère du seul fait « du lit » (firach) même s’il n’est pas le père biologique et aussi par l’aveu du père qui sont les moyen de preuve pour établir la filiation, en droit tunisien, sans chercher s’il était vraiment le père de l’enfant . Quelle différence y-a-t-il avec le Don si le père y consent ?
De plus, ce qui est encore étonnant, c’est que le législateur Tunisien dans la loi n° du 28/10/1998 a reconnu implicitement la filiation naturelle simple ainsi que la filiation adultérine qui peut être établie par les tribunaux grâce à cette loi, (mais seulement pour attribuer un nom patronymique à tout enfant) « il s’est donc apparemment libéré complètement du Droit musulman et notamment du fameux hadith « l’enfant doit être rattaché au mariage, le fornicateur doit être lapidé »
Il en est de même pour les recherches expérimentales sur l’embryon (Dt fr. l’a autorisé sous conditions très strictes) puisque l’avortement est possible dans les trois premiers mois, dans un but thérapeutique et non pas dans un but d’eugénisme et après avoir eu le consentement du couple. Le législateur est tenu de revoir sa position et étudier une nouvelle fois les dispositions de la loi 2001. Il en est de même pour le don d’embryons, c’est illogique de légitimer l’adoption et interdire le don d’embryons et là on passe à un autre problème celui de la mère porteuse (interdite en Tunisie, permise dans certains « paradis procréatifs », tel l’Espagne, la Belgique…) et interdite dans la majorité des états) Les normes éthiques et religieuses ne sont-elles pas suffisantes pour réglementer le comportement des couples et des médecins ? N’était-il pas judicieux de leur laisser la liberté du choix les trois intervenants dans cette pratique sont libres de décider de ce qui leur convient le plus tout en préservant leur droit à la dignité, à l’intégrité de leur corps, leur droit à avoir une identité et de consentir de manière libre et éclairé?
La norme juridique ne doit pas tout réglementer, il faut laisser une place aux autres normes para-juridiques, le législateur doit trouver un juste milieu, instaurer un équilibre et laisser une place à la responsabilité individuelle .
Mais ce qui est à craindre est le pouvoir scientifique parfois « démesuré » des professionnels de santé ou de leur faiblesse face au progrès biomédical, la recherche du gain matériel et les bénéfices que pourraient procurer ces techniques d’AMP.(…) car certaines législations étrangères ont autorisé beaucoup de techniques au dépend de toutes « les valeurs humaines » en faveur d’une seule valeur : celle du progrès biomédical et la finalité poursuivie.
Et Il faut tirer des leçons de ces législations et de leurs pratiques qui démontrent actuellement les limites de ces recherches et de ce progrès par rapport à certaines valeurs sacrifiées de « l’Homme ». « C’est toute une vision utilitariste de l’être humain qui est en jeu, ainsi qu’un eugénisme insidieux (sélection de l’enfant par DPI et DPN, avortement de l’enfant handicapé…) « Il y a un aveu extrajudiciaire, tempéré par la consolation de la bonté des fins dissimulant la méchanceté des moyens »
La norme juridique doit intervenir pour contrôler ce risque, en prenant en considération les normes non juridiques. Tous ces systèmes doivent intervenir en biomédecine tout en lui préservant une marge de liberté.
Il faudra dans ce cas prévoir un régime spécifique de la responsabilité médicale qui tiendra compte de ces nouvelles technologies biomédicales.
L’Aspect financier est important à étudier et à réviser, ces techniques sont très coûteuses (médicaments, visites médicales, analyses, radiographie, hospitalisation, actes médicaux…) surtout dans les centres privés. La prise en charge de certains médicaments n’est pas suffisante. Les couples doivent être financièrement capables de recourir à ces techniques .
L’aspect financier contribue énormément dans la décision prise par les couples. Bien que la CNAM prend en charge actuellement les visites du médecin, certains actes médicaux et les médicaments prescrits comme traitements au cours de ces techniques, le coût de la PMA reste très élevée et au-dessus des moyens de la majorité des tunisiens, surtout pour procéder à d’autres tentatives ou techniques car l’échec de cet AMP est estimé par les praticiens de 70%. Le désir d’avoir un enfant pousse les couples à réessayer la technique.