Les vaccinations obligatoires en Tunisie - Contribution à l’ouvrage collectif: Commentaire des grandes lois du droit de la santé

Les vaccinations obligatoires en Tunisie - Contribution à l’ouvrage collectif: Commentaire des grandes lois du droit de la santé

Article premier:
Dans tout le territoire de la République, les parents ou tuteurs sont tenus de soumettre leurs enfants ou enfants à charge à la vaccination antivariolique au cours de la deuxième année de leur vie, et à la revaccination lors de la première année de scolarisation ou à l’âge de six ans.
L’inoculation de variole ou variolisation est interdite.

Article 2:
Dans le mois qui suit son arrivée en Tunisie pour y établir sa résidence, toute personne est tenue de se faire vacciner ou revacciner ainsi que ses enfants, à moins qu’elle ne puisse prouver qu’elle a déjà satisfait à ces obligations.

Article 3:
En cas d’épidémie ou de menace d’épidémie, la vaccination ou la revaccination antivariolique peuvent être rendues obligatoires par arrêté pour toute personne, quel que soit son âge, qui ne pourra justifier avoir été vaccinée ou revaccinée avec succès depuis moins de deux ans.

Article 4:
En cas d’épidémie ou de menace d’épidémie concernant une maladie contagieuse susceptible d’une immunisation artificielle, la vaccination de toute personne résidant dans les régions contaminées ou menacées de contamination peut être rendue obligatoire par arrêté du Secrétaire Général du Gouvernement Tunisien.

Article 5:
Lorsque le choléra ou la fièvre typhoïdique menacent le bassin d’alimentation d’un réservoir ou d’une source captée pour usage commun, la vaccination anticholérique ou antityphoïdique de toute personne résidant sur ce bassin peut être rendue obligatoire par arrêté.
La vaccination antityphoïdique est, en tout temps, obligatoire pour le personnel affecté, à titre permanent ou temporaire, au service des sources, captages, adduction et distribution des eaux ; la même obligation sera étendue, par arrêté, à ce personnel en ce qui concerne la vaccination anticholérique dans le cas de menace d’épidémie de choléra.

Article 6:
L’Institut Pasteur de Tunis est chargé de la préparation, de la conservation et de l’expédition des vaccins.

Article 7:
Toute infraction aux dispositions qui précédent, toute inexécution des mesures prescrites par application du présent décret, seront punies des peines de simple police prévues aux articles 479 du Code pénal français ou 315 du Code pénal tunisien, sans préjudice de peines plus élevées en cas de crimes ou délit de droit commun, notamment d’exercice illégal de la médecine, de blessures ou homicide par imprudence, du fait de la variolisation pratiquée sur autrui.
L’exécution immédiate des mesures sanitaires pourra être ordonnée.
L’article 463 du Code pénal français et l’article 53 du Code pénal tunisien sont applicables aux infractions prévues par le présent article.

Article 8:
Toute opposition, tout obstacle à l’application du décret ou des mesures prescrites pour son exécution sera punie d’une amende de 16 à 400 francs et d’un emprisonnement de 6 jours à un mois.
L’article 463 du Code pénal français et l’article 53 du Code pénal tunisien sont applicables aux infractions prévues par le présent article, sans toutefois que l’amende puisse être abaissée au dessous de 16 francs.

Article 9:
An cas de récidive dans l’année, les peines ci-dessus prévues pourront être portées au double.

Article 10:
Les médecins chargés de la vaccination par l’autorité administrative ont qualité pour constater, par procès-verbaux, les infractions au présent décret.

Article 11:
Notre Premier Ministre est chargé de l’exécution du présent décret.

Résumé:
Dans sa stratégie de lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles, l’Etat tunisien a rendu certaines vaccinations obligatoires. Cette stratégie qui a touché l’ensemble de la population a permis la réduction du taux de mortalité et l’élimination de certaines maladies contagieuses. À cet effet, le ministère de la santé publique a mis en œuvre différents moyens et techniques permettant la réalisation des vaccinations de masse. L’obligation vaccinale qui constitue une prescription de police administrative et une prestation de service public, a permis de concilier entre le droit à la santé, le droit individuel de disposer de son corps et l’intérêt collectif.

Abstract:
In its fighting's strategy against the epidemics and the contagious diseases, the Tunisian State introduced some compulsory vaccinations. This strategy which touched the whole population allowed the reduction of the mortality rate and the elimination of certain contagious diseases. For that purpose, the ministry of health implemented different methods and techniques in order to achieve the program of massive vaccination. The obligation to inoculate constitutes an administrative police prescription and a provision of public a service, it allowed to reconcile between the right for health, the individual right to manage one's own body and the collective interest.

Les vaccinations obligatoires en Tunisie

Introduction
Définitions:
La vaccination est née de la souffrance. En effet, des vagues d’épidémies ont frappé pendant des siècles, faisant des milliers de victimes de par le monde. Dès lors, des scientifiques à l’instar d’Edward Jenner et Louis Pasteur ont mis en place les principes de vaccination pour lutter contre les épidémies et les maladies contagieuses. La vaccination peut être définie comme une « mesure de prophylaxie active qui vise à immuniser l’organisme contre une contamination éventuelle, par l’inoculation de l’agent causal de la maladie, préalablement inactivé ou atténué » (Ph. Pedrot (S/D), 2006, p. 455).
La vaccination apparaît comme un moyen de prévention sanitaire visant la lutte contre la propagation des épidémies. Selon le Dictionnaire Larousse, l’épidémie est le « développement et la propagation rapide d'une maladie contagieuse, le plus souvent d'origine infectieuse, dans une population » (Dictionnaire Larousse : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/épidémie).

En Tunisie, le régime des vaccinations obligatoires est régi par le décret beylical du 5 mai 1922 qui a été modifié à plusieurs reprises, notamment par le décret beylical du 1er février 1925, le décret du 19 février 1942 et le décret n ° 76-1097 du 15/12/1976, répondant ainsi à des exigences d’actualisation.

Historique:
Bien avant l’indépendance, des mesures préventives ont été prises dans le but de lutter contre les épidémies. Le décret beylical du 5 mai 1922, qui est toujours en vigueur, est venu fixer un cadre général d’action aux pouvoirs publics tout en harmonisant l’ensemble des textes préexistants.
Composé de 11 articles, ce décret traite de la vaccination antivariolique, et comprend également un volet administratif d’organisation des autorités sanitaires. Ce décret énonce la responsabilité des parents et des autorités publiques.

Bien avant l’adoption de ce décret, d’autres textes ont été déjà adoptés afin de lutter contre certaines épidémies. Le décret beylical du 27 décembre 1916 a fixé les mesures à prendre pour combattre certaines maladies contagieuses et a institué l’obligation de vaccination obligatoire dans l’entourage de tout cas de variole (Article 4 du décret beylical du 27 décembre 1916 concernant la prophylaxie des principales maladies contagieuses, JOT, 30 et 31 octobre 1916, p.577). Cet article dispose que « lorsqu’un cas de variole a été constaté, les médecins chargés du service d’hygiène s’assurent que l’isolement des malades et suspects est réalisé dans de bonnes conditions ; ils procèdent d’urgence et d’autorité à la vaccination et à la revaccination générales, de façon à immuniser l’entourage ». Ce décret a imposé l’obligation de déclaration de certaines maladies contagieuses notamment : le choléra, la peste, la fièvre, la typhoïde, le typhus, la variole (Article1 du décret beylical du 27 décembre 1916 concernant la prophylaxie des principales maladies contagieuses, JOT, 30 et 31 octobre 1916, p.577). L’obligation de déclaration pèse sur tout chef de famille, tout médecin, tout pharmacien, toute sage-femme, tout logeur, tout agent de l’autorité et en général toute personne qui a pris connaissance d’un cas de l’une des maladies précitées.
En effet, l’obligation de déclaration a été consacrée avant même ce décret. Le décret beylical du 19 novembre 1899 imposa aux médecins et sages-femmes l’obligation de déclaration des maladies épidémiques tombées sous leur observation. Cependant, des amendes sont prévues dans le cas de refus de soumission à cette obligation (Article 1/1 du décret beylical du 19 novembre 1899, concernant la déclaration des cas de maladies épidémiques, JOT, N° 93, 22 novembre 1899, p.775). Ce décret renvoie à un arrêté qui fixe la liste des maladies épidémiques, dont la divulgation n’engage pas le secret professionnel (Article 1/3 du décret beylical du 19 novembre 1899, concernant la déclaration des cas de maladies épidémiques, JOT, N° 93, 22 novembre 1899, p.775). Le 21 décembre 1899, un arrêté du premier ministre a été adopté pour fixer cette liste qui comprend les maladies suivantes : la fièvre jaune, le choléra et la peste. Après quelques années, cet arrêté a été modifié en élargissant le champ des maladies visées. Par conséquent, et en vertu de l’article 1 de l’arrêté du 20 septembre 1906 (Arrêté du Premier ministre du 20 septembre 1906, portant modification de l’arrêté ministériel du 21 décembre 1889, JOT, N°76, 22 septembre 1906, p873.), les maladies épidémiques, dont la divulgation n’engage pas le secret professionnel sont : la fièvre jaune, le choléra, la peste, la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la variole, la diphtérie, la scarlatine, la lèpre. A fur et à mesure, cette liste a été élargie (voir le décret du 15 mai 1922, fixant la nomenclature des maladies épidémiques et contagieuses à déclaration obligatoire, JOT, 24 mai 1922, p.688. Selon ce décret les maladies à déclaration obligatoire sont : fièvres typhoïde et paratyphoïde, typhus, variole, scarlatine, diphtérie, choléra, peste, fièvre jaune, dysenteries amibienne et bacillaire, méningite cérébro-spinale, poliomyélite antérieure aiguë, fièvre récurrente, fièvre méditerranéenne, lèpre).

A côté de cette obligation de déclaration, le décret du 27 décembre 1916 a prévu d’autres mesures de précaution comme l’hospitalisation à domicile, la désinfection, l’isolement du malade, le transport du malade à l’hôpital. Toutefois, des sanctions ont été prévues pour assurer la bonne exécution de ces différentes mesures qui sont obligatoires. Cette politique répressive a été complétée en 1922 par des mesures incitatives dans la mesure où l’article 5 du décret du 15 mai 1922 prévoit que « les déclarations de maladies à déclaration et désinfection obligatoires (…), pourront être rémunérées ». (JOT, 24 mai 1922, p .688).

L’ensemble de ces textes adoptés sous le régime du protectorat a été largement inspiré de loi française du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique.

Après l’indépendance, les pouvoirs publics ont poursuivi l’effort de lutte contre les épidémies et certaines maladies contagieuses. Depuis 1956, des campagnes de vaccination antivariolique se sont poursuivies à un rythme soutenu dans les différents gouvernorats à titre gratuit (voir annexe 1). En 1957, la vaccination antityphoïdique est devenue obligatoire pour toutes les personnes âgées de plus de 2 ans (voir arrêté du Secrétaire d’Etat à la santé publique du 16 septembre 1957, JORT, 20 septembre 1957, p.167). La vaccination antidiphtérique est devenue obligatoire dans certaines régions (Voir annexe1).

Depuis, la liste des vaccinations obligatoires a été élargie. En 1959, la vaccination par le B.C.G (Le BCG est l’abréviation de « Bacille de Calmette et Guérin ») est devenue obligatoire pour toutes les personnes (Arrêté du Secrétaire d’Etat à la santé publique et aux affaires sociales du 04 février 1959, JORT, 20 févier 1959, p.160, tel que modifié par l’arrêté du Ministre de la santé publique du 22 août 1974, JORT, N° 54, 23-27 août 1974, p1890).
En 1963, la vaccination contre la poliomyélite est devenue obligatoire sur tout le territoire de la République tunisienne (Arrêté du Secrétaire d’Etat à la santé publique et aux affaires sociales du 04 janvier1963, relatif à la vaccination contre la poliomyélite sur tout le territoire de la République tunisienne, JORT, 1er -4-8 janvier 1963,p.17). En 1978, la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche est devenue aussi obligatoire (Arrêté du Ministre de la santé publique du 23 septembre 1978, relatif à la vaccination obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, JORT, N°63, 26 septembre 1978, p.2618. ).

Depuis 1979, le ministère de la santé publique a mis en œuvre un programme national de vaccination (Programme national de vaccination : manuel à l’usage professionnel de la santé, 2002 p.21).

Aujourd’hui et suite à la l’éradication et l’élimination de certaines maladies, les vaccinations obligatoires en Tunisie sont contre les maladies suivantes: la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, l’hépatite virale B, la rubéole (Article 1 de l’arrêté du Ministre de la santé publique du 28 octobre 2005, fixant la liste des vaccinations obligatoires, JORT, N°89, 8 novembre 2005, p.2963).

Droit comparé:
Le régime des vaccinations obligatoires est marqué par son caractère impératif et répressif. Toutefois, le caractère obligatoire des vaccinations diffère d’un pays à un autre. La Tunisie a opté pour un régime obligatoire pour certaines vaccinations. Par contre, l’obligation vaccinale a été supprimée dans certains pays européens notamment en Allemagne, Autriche, Espagne, Suède, Suisse, Danemark, Luxembourg, Finlande, Royaume-Uni, Irlande. En France, certaines vaccinations demeurent obligatoires (articles L.3111-1→ L.3111-11 du Code de la santé publique), malgré certaines contestations, à l’instar de la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations (créée le 8 juillet 1954) qui considère que les vaccinations obligatoires portent atteintes à l’intégrité physique et morale du vacciné et aussi à sa liberté de conscience.

Cependant, la situation est totalement différente en Afrique, à titre illustratif, au Burkina Faso, les autorités menacent de recourir à la force contre des personnes refusant de recevoir le vaccin contre la fièvre jaune (IRIN, "Les vaccinations forcées sont –elles toujours justifiées ?"). En effet, des personnes ont été vaccinées contre la fièvre jaune et la poliomyélite avec l’aide de la police (Ibid). Toutefois, la politique vaccinale ne demeure pas la même dans les différents pays. Des milliers de personnes n’ont pas encore accès aux services de vaccination. L’OMS joue dans ce cadre un rôle important afin de déployer des moyens nécessaires pour garantir une large couverture vaccinale. En effet, l’OMS a pour mission de « stimuler et faire progresser l’action tendant à la suppression des maladies épidémiques, endémiques et autres » (article 2-g de la Constitution de l’OMS).

Intérêts:
Dans le contexte initial, la mise en œuvre du décret relatif aux vaccinations obligatoires reflète la volonté des autorités publiques de maîtriser le développement des maladies contagieuses et précisément la variole. Mais avec le développement des recherches scientifiques et la mise au point de nouvelles vaccinations pour lutter contre les maladies contagieuses, les textes juridiques ont suivi ce développement en élargissant le champ des vaccinations obligatoires. Ceci pose donc le problème des risques des vaccinations imposées par les textes juridiques.
Néanmoins, le texte juridique permet de garantir un accès général et égal aux soins de vaccination et se caractérise par une force coercitive. L’effectivité de ces mesures préventives n’a pu être réalisée qu’en rendant les vaccinations obligatoires. En effet, comme l’affirme le Professeur De Forges « l’efficacité de la prévention dépend du recours à la contrainte publique » (J. Michel De Forges, 2000, p.3).
Le caractère obligatoire des vaccinations est aujourd’hui d’actualité avec la vague de vaccination contre la grippe AH1N1. Dans ce contexte, nous nous demandons si le décret beylical est toujours d’actualité, est-il adopté au contexte actuel ? Ce décret répond-t- il aux nouvelles exigences, concernant notamment la gestion du risque sanitaire avec l’apparition de nouvelles maladies (comme la grippe porcine), ou encore avec l’apparition de nouveaux vaccins contre l’hypertension et le diabète ? (M. Cygler, Science et vie, p.72).

Buts :
Il est clair que tous les textes relatifs à la vaccination ont pu atteindre certains objectifs escomptés comme l’élimination de certaines maladies et l’augmentation de l’espérance de vie de la population et la réduction de la mortalité. Depuis l’indépendance, différents programmes ont été élaborés dans ce sens.

Nous essayerons donc de démontrer l’efficacité de la vaccination et de la revaccination. En effet, la vaccination est considérée comme « l’une des interventions de santé publique les plus efficientes » (D. Lévy-Bruhl, 2007, p.222).

NOTIONS DE BASE :
La vaccination est un moyen de prévention de maladies contagieuses et de lutte contre les épidémies. Elle s’inscrit dans le cadre de la protection de la santé pour le développement durable (Agenda 21, p.61). La vaccination est définie comme « une mesure de prophylaxie individuelle ou collective qui vise à immuniser l’organisme contre une contagion éventuelle. Ce n’est donc pas un acte thérapeutique, mais un procédé de lutte contre les maladies épidémiques. Les pouvoirs publics doivent encourager les vaccinations, dont l’innocuité et l’efficacité sont reconnues, par de vastes compagnes d’informations » (J. Moreau, D. Truchet, 2004, p.179). La vaccination est définie aussi comme un acte médical, (J.M. De Forges, 2007, p.95) manifestant le lien entre le vacciné et le corps médical. Cet acte vaccinal reflète une prescription de police et une prestation de service public.

La police administrative est définie comme « l’ensemble des pouvoirs de réglementation, de contrôle et de sanction dont disposent les autorités administratives dans le but d’assurer le maintien de l’ordre public » (I. Saouli, p.38). Toutefois, le médecin est appelé à prendre les mesures nécessaires pour prévenir certaines maladies et assurer un état d’immunisation du vacciné. Il doit en outre faire un diagnostic avant de vacciner une personne, afin d’éviter toute complication, dans la mesure où « la protection de l’individu est le rôle fondateur de l’acte médical » (J.-M. Clément, 2005, p. 130).
Les vaccinations obligatoires en Tunisie traduisent un large consensus et une adhésion large du grand public, nous pouvons parler ainsi d’un consentement implicite des citoyens (Contrairement en France le vaccin contre l’hépatite B a suscité une contestation du grand public). Aujourd’hui, la vaccination contre la grippe AH1N1 a remis en cause ce constat, avec l’ouverture des moyens d’information, les citoyens peuvent ainsi consentir librement à ce vaccin. En Tunisie, Ce vaccin n’est pas obligatoire, il est plutôt volontaire (Selon la circulaire du Ministre de la santé publique, N°78 du 19 novembre 2009).

PRINCIPES CONSACRES :
La généralisation des vaccinations obligatoires met en pratique certains principes. On relève donc le caractère obligatoire, impératif et répressif de certaines vaccinations. Sans oublier que ces vaccinations sont gratuites (uniquement dans les structures publiques).

Le caractère obligatoire des vaccinations:
L’obligation vaccinale devrait résulter de la loi (En France l’obligation vaccinale résulte de la loi, voir A. Laude, B. Mathieu, D. Tabuteau, 2007, p. 32), car elle porte atteinte à certaines libertés comme le droit individuel de disposer de son corps et à la dignité de la personne. En Tunisie, cette obligation est consacrée par décret. L’obligation vaccinale fait partie des prescriptions de police administrative mais elle se transforme aussi en une prestation de service public. L’obligation vaccinale s’inscrit dans la satisfaction de l’intérêt collectif de la population.

La généralisation des vaccinations :
Depuis 1922, la liste des vaccinations obligatoires s’est élargie suivant les circonstances et touchant différentes maladies. Ainsi est devenue obligatoire la vaccination contre la poliomyélite (Arrêté du Secrétaire d’Etat à la Santé Publique et aux affaires sociales du 4 janvier 1963, relatif à la vaccination contre la poliomyélite, JORT, 1er-4-8 janvier 1963, p.17), contre la tuberculose par le BCG ( Arrêté du Secrétaire d’Etat à la santé publique et aux affaires sociales du 04 février 1959, JORT, 20 févier 1959, p.160, tel que modifié par l’arrêté du Ministre de la santé publique du 22 août 1974, JORT, N° 54, 23-27 août 1974, p1890), contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (Arrêté du Ministre de la santé publique du 23 septembre 1978 relatif à la vaccination obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, JORT, N°63, 26 septembre 1978, p.2618 ), contre la rougeole (Arrêté du ministre de la santé publique du 8 mars 1981, relatif à la vaccination obligatoire contre la rougeole, JORT, N°17, 13 mars 1981, p.537), contre la typhoïde ( Décret n°82-1002 du 6 juillet1982, relatif à la vaccination obligatoire antityphoïdique, JORT, N°49, 6-9 juillet 1982, p.1541), contre l’hépatite virale B (Arrêté du ministre de la santé publique du 10 février 1998, relatif à la vaccination obligatoire contre l’hépatite virale B, JORT, N°15, 20 février 1998, p.380), contre les maladies dues à haemophilus influenzace type b ( Arrêté du ministre de la santé publique du 10 janvier 2003, relatif à la vaccination obligatoire contre les maladies dues à haemophilus influenzace type b, N°5, 17 janvier 2003, p.157). D’autres vaccinations sont obligatoires pour les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes. Toutefois, des vaccinations peuvent être ordonnées par le ministre de la santé publique dans certaines régions contaminées.

Le caractère obligatoire porte atteinte à certaines libertés individuelles. Se prononçant sur la persistance de ce caractère obligatoire, le Dr. Hachicha considère que « pour les pays en voie de développement tout au moins, cette obligation doit demeurer et qu’elle ne doit pas être remplacée par la libre conviction de la population. La vaccination n’étant pas une simple affaire personnelle, mais une question qui intéresse essentiellement la collectivité » (Dr. Hachicha, la médecine préventive, 1965, p.5).

D’autres vaccinations sont obligatoires pour certaines catégories de personnel :
La mise en œuvre des vaccinations obligatoires touche l’ensemble de la population, ainsi tous les citoyens sont égaux et bénéficient de la même prestation de service public. Toutefois, les textes juridiques prévoient la soumission de certaines catégories de personnel à des vaccinations obligatoires car elles sont confrontées à certains risques. Ainsi, le personnel employé dans l’industrie alimentaire et touristique, et au service des sources, captages, adductions et distribution des eaux sont obligatoirement vacciné contre la typhoïde (Article 1 du décret n°70-211 du 18 juin 1970, rendant obligatoire la vaccination antityphoïdique à certaines catégories de personnel, JORT, 19-23 juin 1970, p.801).

De plus, selon l’alinéa 2 de l’article 1 du décret du 18 juin 1970, cette vaccination s’applique généralement aux membres de la famille. Ce décret venu en application du décret beylical du 5 mai 1922 a été abrogé par le décret du 6 juillet 1982. Selon ce dernier, le personnel employé dans les services publics d’assainissement, les services des collectivités régionales et locales chargés de l’assainissement du nettoiement et de la collecte des ordures, les services d’hospitalisation pour maladies infectieuses et les laboratoires de bactériologie est obligatoirement vacciné contre la typhoïde (Décret n° 82-1002 du 6 juillet 1982 relatif à la vaccination obligatoire antityphoïdique, JORT, N°49, 6-9 juillet 1982, p.1541). La vaccination des personnes vivant dans l’entourage d’une personne atteinte de la typhoïde, n’est plus obligatoire mais peut être exigé ou recommandé par le médecin (Article 2 du décret n° 82-1002 du 6 juillet 1982, relatif à la vaccination obligatoire antityphoïdique, JORT, N°49, 6-9 juillet 1982, p.1541). Nous constatons par l’abrogation du décret du 18 juin 1970 un élargissement des catégories de personnels soumises à la vaccination obligatoire antityphoïdique.

La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire pour le personnel exerçant dans les services à risque au sein des établissements sanitaires privés, notamment les services de laboratoires, d’anesthésie-réanimation, d’hémodialyse et de chirurgie (Arrêté du ministre de la santé publique du 12 avril 1994, relatif à la vaccination obligatoire du personnel exerçant dans les services à risque au sein des établissements sanitaires privés, JORT, N° 31, 22 avril 1994, p.656). Toutefois, la circulaire N°6 du 20 janvier 2006 est venue constater, d’une part, que certaines cliniques privées n’ont pas appliqué les dispositions du décret du 12 avril 1994, et rappeler d’autre part, l’importance de mise en œuvre de la vaccination obligatoire pour protéger le personnel travaillant dans les établissements sanitaires privés.

Concernant les établissements hospitaliers et sanitaires publics, la circulaire du Ministre de la santé publique N°35 du 4 mai 1992 impose la généralisation de la vaccination contre le Tétanos et l’Hépatite B à l’ensemble du personnel non immunisé. Cette circulaire a fixé les modalités à mettre en œuvre pour réaliser ce programme émis par le ministère de la santé publique. D’un autre côté, nous rappelons que certaines vaccinations sont obligatoires pour les militaires.

Vaccinations obligatoires pour les voyageurs :
Conformément à l’article 2 du décret du 5 mai 1922, le décret du 8 janvier 1953 est venu fixer la réglementation de la police sanitaire maritime et aérienne (Décret du 8 janvier 1953, réglementant la police sanitaire maritime et aérienne, JOT, 13 janvier 1953, p.51). Au cours de la même année, le décret du 19 novembre 1953 a fixé la réglementation de la police sanitaire aux frontières terrestres en Tunisie (Décret du 19 novembre 1953, réglementant la police sanitaire aux frontières terrestres en Tunisie, JOT, 27 novembre 1953, p.2049).

Aujourd’hui, certaines vaccinations sont obligatoires comme la fièvre jaune, la diphtérie et la méningite (principalement pour les pèlerins) en conformité avec le règlement international sanitaire (Voir le rapport de l’OMS sur : « voyages internationaux et santé », 2009). Il est à noter que depuis janvier 2010, la vaccination contre la grippe AH1N1 est obligatoire pour les pèlerins (voir : www.affaires-religieuses.tn/Ar/pelerinage.php). Il y a lieu de signaler par ailleurs que ces vaccinations pour les voyageurs ne sont pas gratuites (voir le site de l’Institut Pasteur : www.pasteur.tn).

Consécration du principe de gratuité :
Les premiers textes régissant les vaccinations obligatoires ont consacré la gratuité des vaccins sur tout le territoire de la République tunisienne. Aujourd’hui, avec le développement des structures sanitaires privées, les vaccinations sont effectuées à titre gratuit uniquement dans les structures publiques.

Le principe de gratuité tel que consacré par les textes relatifs à la vaccination reflète une manifestation du principe d’égalité devant les soins préventifs, garantissant ainsi le droit à la santé. Grâce à la généralisation de la vaccination, nous assistons à la réduction du taux de mortalité et de morbidité et l’augmentation de l’espérance de vie de la population. L’article 5 de la Constitution tunisienne dispose que « la République Tunisienne garantit les libertés fondamentales et les droits de l’Homme dans leur acception universelle, globale, complémentaire et interdépendante », dont notamment le droit à la santé. Ce droit est consacré explicitement dans le préambule de la Constitution, suivant lequel le régime Républicain constitue « le moyen le plus efficace pour assurer la protection de la famille et le droit des citoyens (…), à la santé ».

De plus, le principe de gratuité manifeste la satisfaction de l’intérêt général en garantissant l’accès aux soins de vaccinations afin d’assurer le bien être collectif. La circulaire N°11 relative à la gratuité des services sanitaires de la lutte contre la tuberculose est venue clarifier et indiquer que l’accès aux soins diagnostic et curatifs sont gratuits. Ce principe ici réaffirmé permet de garantir l’adhésion de toutes les catégories de la population et notamment les plus démunies d'entre elles.

Le vacciné a par ailleurs le choix de se faire vacciner dans les structures publiques sanitaires ou chez un médecin de libre pratique.

INSTITUTIIONS CONCERNEES :
Définition de la politique de vaccination
« Depuis le début des années 80, la Tunisie a fait le choix d’adopter le concept des soins de santé de base comme principe fondamental de sa politique sanitaire » (Agenda 21, p.62 et s.).

La politique de vaccination est définie au niveau central par le ministère de la santé publique. Il a pour mission entre autres de mettre en œuvre des actions de prophylaxie individuelle ou collective notamment par les vaccinations de masse et par le contrôle sanitaire aux frontières ( Article 2/3 du décret n°74-1064 du 28 novembre 1974, relatif à la définition de la mission et des attributions du ministère de la santé publique, JORT, 3 décembre 1974, p.2653). Le ministère de la santé publique décide de la mise en place d’un programme national de vaccination. Il émet le calendrier des vaccinations (rôle dévolu à la direction des soins de santé de base). Ce calendrier est divisé en deux phases principales : la phase préscolaire et la phase scolaire et universitaire.

Au niveau central, la mise en œuvre des vaccinations obligatoires fait intervenir principalement la direction de santé de base et la direction de la médecine scolaire et universitaire.

La direction de santé de base joue un rôle important dans la mise en œuvre des programmes de médecine intégrée, fondée sur la coordination des actions préventives et curatives et sur la promotion des services de santé de base dans le cadre de la carte sanitaire. Elle assure une tutelle technique sur les services de santé de base et des services de contrôle sanitaire aux frontières ( Article 16 du Décret n° 81-793 du 9 juin 1981, portant organisation des services de l’administration centrale du ministère de la santé publique, tel que modifié et complété par le décret n° 82-757 du 5 mai 1982, le décret n° 84 –1433 du 3 décembre 1984, le décret 85-1406 du 8 novembre 1985, le décret n° 98- 470 du 23 février 1998, le décret n° 2000 – 2357 du 17 octobre 2000 , le décret n° 2006-746 du 13 mars 2006 et le décret n° 2007-3017 du 27 novembre 2007).

La direction de la médecine scolaire et universitaire intervient, de son côté, dans la conception et la programmation des actions de prévention, de dépistage et des traitements prophylactiques menés auprès de la population préscolaire, scolaire et universitaire. Elle participe dans la programmation et la réalisation de l’éducation sanitaire dans les milieux scolaires et universitaires.

Au sein du ministère de la santé publique un nouvel organe consultatif a été crée appelé « comité technique de vaccination » (arrêté du ministre de la santé publique du 4 mai 2010, portant création et organisation du comité technique de vaccination, JORT, N°38, 11 mai 2010, p.1329). Ce comité a pour mission d’émettre des recommandations en qui concerne la politique de vaccination, afin de faire face aux nouvelles maladies et mieux gérer les risques épidémiques.

Sur le plan régional, les directions régionales de la santé publique assurent la réalisation des vaccinations de masse et des campagnes contre les maladies transmissibles (Article 3/2 du décret n°81-225 du 18 février 1981, portant organisation et attributions des directions régionales de la santé publique, tel que modifié par le décret n° 82-758 du 5 mai 1982).

Aussi, au niveau régional, les centres de santé de base assurent la prévention et le contrôle des maladies transmissibles et contagieuses, notamment par les vaccinations (Article 11 de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991, relative à l’organisation sanitaire, JORT, N°55, 6 août 1991, p.1390).

Aujourd’hui, le nombre total de ces centres s’élève à 2080. Les vaccinations sont aussi effectuées dans les Centres de Protection Maternelle et Infantile.
De son côté, l’Institut pasteur a pour mission d’assurer le suivi des programmes des vaccinations et des enquêtes épidémiologiques. En 2005, un observatoire national des maladies nouvelles et émergentes a été mis en place ayant pour mission de « renforcer la capacité du dispositif national de surveillance épidémiologique dans le domaine de la surveillance des maladies nouvelles et émergentes et d’identifier les mesures les plus efficaces pour limiter les risques liées à ces maladies » ( article 2 du décret n°2005-3294 du 19 décembre 2005, portant création de l’observatoire national des maladies nouvelles et émergentes et fixant son organisation administrative et financière ainsi que les modalités de son fonctionnement, JORT, N°102, 23 décembre 2005, p.3788).

Dès lors, la mise en œuvre de la politique vaccinale est monopolisée par le ministère de la santé publique. Toutefois, la bonne exécution de cette politique nécessite aussi l’intervention et la collaboration des médecins de libre pratique.

Fabrication et contrôle des vaccins :
Depuis le premier janvier 2006, la pharmacie centrale détient le monopole de l’importation des vaccins (Article 1 de la loi n°2005-75 du 4 août 2005, relative à l’importation des vaccins, sérums et allergènes et à leur contrôle, JORT, N°62, 5 août 2005, p.1976). Le laboratoire national de contrôle des médicaments est chargé du contrôle des vaccins (Article 2 de la loi n°2005-75 du 4 août 2005, relative à l’importation des vaccins, sérums et allergènes et à leur contrôle, JORT, N°62, 5 août 2005, p.1976.). Bien avant, l’Institut Pasteur détenait le monopole de l’importation et de contrôle des vaccins (voir l’article 3 bis de la loi n°58-35 du 15 mars 1958, portant statut de l’Institut Pasteur de Tunis, telle que complétée par la loi n° 87-20 du 18 mai 1987, JORT, N° 37, 22 mai 1987, p.691).

Récemment, un comité technique des médicaments, des vaccins et des sérums a été créé au sein du ministère de la santé publique (Arrêté du ministre de la santé publique du 19 février 2009, portant création du comité technique des médicaments, des vaccins et des sérums et organisation de ses modalités de fonctionnement, JORT, N° 17, 27 févier 2009, p.620), ayant pour mission d’étudier les difficultés d’approvisionnement et la consommation des vaccins et des sérums ( voir le bulletin d’information de l’ATDS, N°20, mars 2009 : www.atds.org.tn/bulletins.html).

Concernant la fabrication des vaccins, le législateur tunisien accorde des avantages fiscaux aux fabricants de vaccins et sérums. Ainsi, l’importateur de matières premières et articles n’ayant pas de similaires fabriqués localement et destinés exclusivement à la fabrication des vaccins et sérum bénéficie de la suspension des droits de douane ( Arrêté des ministres des finances, de la santé publique et de l’industrie du 4 avril 1995, fixant la liste des matières premières et articles destinés à la fabrication des vaccins et sérums et d’autres produits pharmaceutiques, relevant des positions du tarif des droits de douane 30.02 et 30.06 et les conditions de leur admission au bénéfice de la suspension des droits de douane, JORT, N°32, 21 avril 1995, p.773).

Selon l’article 4 de la n°58-35 du 15 mars 1958, l’Institut pasteur de Tunis a pour mission la préparation et la délivrance des vaccins, mais il est à noter que depuis 1998, il importe tous les vaccins (Maîtrise des coûts des médicaments importés, 2003, p.33). Actuellement, L’Institut Pasteur assure la production du vaccin BCG (Immun BCG frais et BCG lyophilisé intradermique). A ce sujet, le législateur lui a accordé des avantages fiscaux pour l’importation des équipements nécessaires à la production du vaccin BCG (Décret n°2003-864 du 14 avril 2003, accordant à l’Institut Pasteur de Tunis, les avantages fiscaux relatifs aux équipements prévus par l’article 52 du Code d’incitation aux investissements JORT, N° 33, 25 avril 2003, p. 1213).
Il est à signaler que des conventions sont conclues entre l’institut pasteur et le Technopole de biotechnologie appliquée à la santé et aux industries pharmaceutiques de Sidi Thabet. L’intérêt ici serait de maîtriser les coûts d’importation des vaccins.

TECHNIQUES EMPLOYEES
Education sanitaire
La vaccination a été introduite en Tunisie sous la forme de campagne de masse, le programme national de vaccination a démarré en 1979 ayant pour objectif la réduction du taux de mortalité dues aux maladies cibles (tuberculose-polio-diphtérie-coqueluche-tétanos- rougeole- tétanos néonatal- hépatite virale B).

De larges campagnes de sensibilisation ont été lancées notamment à travers des spots télévisés ou dans la cadre de célébration des journées maghrébines de vaccination (14 octobre), afin de sensibiliser la population à se faire vacciner. D’autres mesures ont été mises en place pour garantir l’application des mesures réglementaires. Les prescriptions de police ont été complétées par des moyens d’information et la mise en place des programmes d’éducation sanitaires. Dans ce cas, et afin de garantir l’adhésion du grand public, « une éducation sanitaire est préférable à une législation sanitaire » (M. Ben Sassi, 1969, p.65). L’éducation sanitaire est définie par le Docteur Ben Sassi comme « une action qui tend à développer les facultés physiques, intellectuelles et morales dans le but de provoquer un comportement, conforme aux données de la protection de la santé. Cette action doit intégrer l’hygiène dans les habitudes de la vie quotidienne » (M. Ben Sassi, p.66). Les autorités sanitaires ont choisi comme slogan : « Vacciner pour la vie », afin de promouvoir les vaccinations de masse.

Actuellement, le taux de couverture vaccinale dépasse les 90%, et par conséquent on assiste à l’élimination de certaines maladies comme le tétanos néonatal (en 1996).

De nouveaux axes stratégiques sont venus renforcer le programme national de vaccination pour s’adapter à l’évolution de la situation épidémiologique, à travers le programme de lutte contre les maladies endémiques et le programme pour la protection de la santé maternelle et infantile. Ces résultats ont pu être atteints par la mise en place des moyens coercitifs, afin de préserver l’ordre public sanitaire.

Guides de mise en œuvre :
Les autorités sanitaires ont prévu des moyens de mise en œuvre de la politique vaccinale. Ainsi la direction des soins de base du ministère de la santé a élaboré des guides ou des manuels pour les professionnels de la santé. Ces manuels définissent toutes les étapes de mise en œuvre du programme vaccinal. Elle élabore également des guides pour les praticiens et les déclarants relatifs à la surveillance des maladies cibles du programme national de vaccination. Ce type de guide émet les règles de conduite et de surveillance des maladies cibles, telles que codifiées par l’OMS (voir: www.santetunisie.rns.tn/msp/actualite/DSSB/Guide.htm).

D’un autre côté, le ministère fixe de manière régulière le calendrier des vaccinations obligatoires, et il émet des règles d’évaluation et de contrôle des campagnes de vaccination de masse (Circulaire du Ministre de la santé publique n°15 du 18 février 1993, à propos de l’éradication de la poliomyélite, et la circulaire n°11 du 23 janvier 1993, relative au renforcement de la couverture vaccinale, notamment contre la rougeole et le renforcement du contrôle de l’état vaccinal des enfants inscrits pour la première fois en milieu primaire et préscolaire).

SANCTIONS PREVUES
Selon le décret de 1922, les personnes titulaires de l’autorité parentale sont tenues personnellement responsables de la non vaccination de leurs enfants ou enfants à charge. De ce fait, des sanctions sont prévues en cas d’inexécution des mesures adoptées dans le texte. En effet, le refus de vaccination peut entraîner le refus d’inscription dans des établissements scolaires (en France, le refus de vaccination peut entraîner le refus d’inscription dans des établissements scolaires ou universitaires, voir l’arrêt du Conseil d’Etat ass, 4 juillet 1958, Greffe et époux Reyes, C.E 16 novembre 1960, époux Gachet), sauf dans le cas d’une contre-indication médicale. Le refus de vaccination est considéré comme une infraction (J-M De Forges, p. 95). L’article 10 du décret du 5 mai 1922 dispose que : " Les médecins chargés de la vaccination par l’autorité administrative ont qualité par l’autorité pour constater, par procès-verbaux, les infractions au présent décret". Dans ce cas, les sanctions administratives apparaissent « plus persuasives » (J. Moreau, D. Truchet, p. 180).

En pratique, les dispositions des articles 7, 8 et 9 du décret beylical du 5 mai 1922 ne sont pas appliquées (A. Aouij-Mrad, p.557, note 3).

PRATIQUE DU TEXTE
La vaccination est jugée comme l’une des interventions sanitaires les plus efficaces et les plus économiques (LEE Jong-wook, Ann M. Veneman, (avant-propos), La vaccination dans le monde, vision et stratégie 2006-2015, p. 3).

Le programme national de vaccination a contribué à la réduction de plus de 50% du taux de mortalité infantile et l’augmentation de l’espérance de vie de la population. Dans les années 80, on assistait à l’augmentation du nombre des vaccinations dans le monde, ceci est lié à l’apparition de nouvelles maladies contagieuses, notamment le SIDA et l’hépatite B. En Tunisie, les campagnes de vaccination de masse ont contribué à la préservation de la santé de la population, à côté de l’élimination de certaines maladies. Cette politique a pu être efficace dans la mesure où elle a été effectuée dans les écoles et les lycées publics. Par contre, nous constatons une faible couverture dans les lycées privés. En effet, le taux de couverture des rappels dans l’année scolaire 2006-2007, était de 99% dans les lycées publics, alors qu’il était de 70% dans les lycées privés

En contrepartie, l’Etat se trouve face à de nouvelles obligations et à l’augmentation des coûts de vaccins qui sont de plus en plus chers.
Sur le plan pratique, il est intéressant de s'attarder sur les risques des vaccins fixés par le calendrier vaccinal. La responsabilité de l’Etat est engagée pour les dommages causés par les vaccinations, suite au problème de sclérose en plaques (conséquences d'une vaccination contre l'hépatite B). L’Etat a l’obligation de mettre sur le marché des vaccins sûrs et efficaces. Ce débat, nous amène à dire qu’on est passé de l’acception du concept de balance bénéfice-risques à l’exigence de risque zéro (D. Lévy-Bruhl, p.225). Mais selon la circulaire du ministre la santé publique N°112 du 23 décembre 1991, « les risques des sérieuses complications dues aux vaccins de notre PNV (Programme National de Vaccination) sont bien moindres que ceux que provoquerait l’une des maladies cibles de ce programme » (Circulaire N°112 du 23 décembre 1991, relative aux contre-indications des vaccinations du programme national de vaccination (PNV)).

JURISPRUDENCE RENDUE
Selon la jurisprudence administrative, l’Etat est responsable pour les dommages causés par les vaccinations obligatoires ou à raison des accidents post-vaccinaux. Le juge administratif dans son arrêt du 4 juillet 2007 a admis la responsabilité sans faute pour les dommages causés par les obligations vaccinales :
Le juge administratif a suivi la jurisprudence française.

Le Conseil d’Etat a au départ appliqué le régime de responsabilité pour faute, ainsi la victime devrait apporter la preuve de faute du service de santé (C.E, 7 mars 1958). Depuis 1964, le législateur français a consacré le principe de responsabilité systématique de l’Etat pour les dommages causés par les vaccinations obligatoires (loi du 1er juillet 1964et la loi du 26 mai 1975).

Selon l’article L. 3111-9 du Code de la santé publique, les victimes des préjudices causés par les vaccinations obligatoires bénéficient d’une indemnisation. Ces indemnités sont versées par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Le juge français a joué aussi un rôle important dans la reconnaissance de lien de causalité entre le vaccin contre l’hépatite B et la sclérose en plaques (Dans 4 arrêts du CE : n°267635, n°278665, n°285288, n°283067 du 9 mars 2007, cités par L. Grynbaum, p.1931).

Annexe 1 :
Vaccination antityphoïdique
• Arrêté du 16 septembre 1957, rendant la vaccination antityphoïdique obligatoire et gratuite pour toutes les personnes âgées de plus de deux ans domiciliées dans les cheikhats de Sidi-Bou-Hellal, Sidi-Naceur, Ksaba et Menadla (Smala-des-Souassis), JORT, 20 septembre 1957,p.167.
• Arrêté du 24 janvier 1959, rendant la vaccination antityphoïdique obligatoire et gratuite pour toutes les personnes âgées de plus de deux ans domiciliées dans le cheikhat de Bir M’Cherga, JORT, 27 janvier 1959.
• Décret n° 70-260 du 27 juillet 1970 rendant obligatoire la vaccination antityphoïdique dans les délégations de Gabès, Methouia et Mareth, JORT, 31 juillet- 4 août 1970, p .993.

Vaccination antidiphtérique
• Arrêté du 18 septembre 1957 rendant obligatoire la vaccination antidiphtérique dans les circonscriptions médicales de Ksour-Essaf et Mahdia, sont tenus de se soumettre à cette vaccination tous les enfants d'âge scolaire, JORT, 27 septembre 1957, p.190.
Vaccination antivariolique
• Arrêté du 22 décembre 1956 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne, quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Tunis et sa banlieue, Sousse, Tozeur et Sbeitla, JORT, 8 janvier 1957,p.22.
• Arrêté du 18 janvier 1958 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Bizerte, Beja, Souk-El-Arba et Gabès, JORT, 24-28 janvier 1958,p.99.
• Arrêté du 24 janvier 1959 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne, quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Médenine et de Kairouan, JORT, 27 janvier 1959, p.68.
• Arrêté du 19 décembre 1959 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne, quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Sfax et du Cap-Bon, JORT, 22 décembre 1959, p.1537.
• Arrêté du 24 décembre 1960 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Gafsa et du Kef, JORT, 27-30 décembre 1960, p.1688.
• Arrêté du 18 décembre1961 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Tunis, Sousse et Kasserine, JORT, 19-22 décembre 1961, p.1715.
• Arrêté du 29 janvier 1963 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Bizerte, Béja, Souk-El-Arba et Gabès, JORT, 29 janvier- 1er février 1963, p.150.
• Arrêté du 08 mai 1963 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Souk-El-Arba, Kef, Kasserine et Gafsa, JORT, 10-14 mai 1963, p.666.
• Arrêté du 26 mars 1964 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Bizerte, Médenine, Kairouan et Gabès, JORT, 31 mars 1964, p.401.
• Arrêté du 02 novembre 1964 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Nabeul et Sfax, JORT, 3 novembre 1964, p.1278.
• Arrêté du 27 octobre 1965 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats du Kef et de Gafsa, JORT, 29 octobre – 2novembre 1965, p.1392.
• Arrêté du 06 septembre 1966 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Tunis Sousse et Kasserine, JORT, 16-20 septembre 1966, p.1381.
• Arrêté du 26 septembre 1967 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domicilié dans les gouvernorats de Bizerte, Béja et Jendouba, JORT, 22-26 septembre 1967, p.1209.
• Arrêté du 17 septembre 1968 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Médenine, Gabès, et Kairouan, JORT, 13-17 septembre 1986, p.1011.
• Arrêté du 05 septembre 1969 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit, son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Gafsa, Sfax et Nabeul, JORT, 26-30 septembre – 3 octobre 1969, p.1165.
• Arrêté du 13 octobre 1970 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Sousse et Gafsa, JORT, 13-16 octobre 1970, p. 1355.
• Arrêté du 15 septembre 1971 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Tunis, Bizerte et Béja, JORT, 17-21 septembre 1971, p.124.
• Arrêté du 13 septembre 1972 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats du Kef, Jendouba et Kasserine, JORT, 15-19-22 septembre 1972, p.1300.
• Arrêté du 08 novembre 1973 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Kairouan, Gabès et Médenine, JORT, 9-13 novembre 1973, p. 1792.
• Arrêté du 03 octobre 1974 rendant la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et son sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Nabeul et Sfax, JORT, 4-8 octobre 1974, p.2171.
• Arrêté du 17 octobre 1975, rendant obligatoire la vaccination antivariolique obligatoire et gratuite pour toute personne quel que soit son âge et sons sexe, domiciliée dans les gouvernorats de Sousse, Monastir, Mahdia, Gafsa, Tozeur, et Sidi-Bouzid, JORT, 24 octobre 1975, p. 2249.

Bibliographie
Ouvrages :
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Thèses :
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Articles :
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Rapports :
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Dictionnaire :
• Ph. Pedrot (S/D), en collaboration avec E. Cadeau et P. Le Coz, Dictionnaire de droit de la santé et de la biomédecine, Ellipses, 2006.