Aportes de la Psicología Cognitiva Conductual en la Prevención y el Tratamiento del Alcoholismo y la Drogadicción

Aportes de la Psicología Cognitiva Conductual en la Prevención y el Tratamiento del Alcololismo y la Drogadicción

RESUMEN
La presente revisión bibliográfica describe cuales son los aportes de la psicología cognitiva conductual, en la prevención y tratamiento del alcoholismo y la drogadicción. Así el estudio presenta una aproximación a las investigaciones realizadas principalmente en el extranjero y muestra el déficit de investigaciones bien controladas en nuestro país. Además, da cuenta de la inexistencia de procesos evaluativos del impacto de los programas de prevención y tratamiento en Chile. El estudio incluye una breve revisión de la historia y los avances logrados por la psicología cognitiva conductual en el ámbito de las adicciones. Denotando su importancia y sus aportes a la visión que actualmente se tiene de este fenómeno. Finalmente se presenta una crítica principalmente al abordaje de esta problemática en nuestro país.

Palabras clave: adicciones, prevención/tratamiento, psicología cognitiva-conductual.

ABSTRACT
The current bibliographic review describes the contributions of cognitive-behavioral psychology in alcoholism and drug addiction prevention and treatment. Whereas, this work presents an approximation to researches carried out mainly abroad, and it shows a shortage in well-controlled researches in our country. Furthermore, it shed light on the existence of evaluative processes of the impact of the prevention and treatment programs in Chile. The study includes a brief review of the history and progress made by cognitive-behavioral psychology in the addiction field. It also denotes its importance and contributions to the current view of this phenomenon. Finally, a critique is mainly presented to deal with this situation in our country.

Key words: addictions, prevention/treatment, cognitive-behavioral psychology.
INTRODUCCIÓN
La psicología cognitiva conductual al igual que el resto de las escuelas psicológicas ha sufrido transformaciones a lo largo de su historia, tanto en sus planteamientos como en el abordaje de los diferentes cuadros psicológicos. De la misma manera que las adicciones han sufrido una evolución en su comprensión y tratamiento, uno de los primeros autores que habla de las adicciones desde lo conductual es “Pavlov, quien sugirió que la administración de una droga constituye un ensayo de condicionamiento” (Pavlov, 1927, citado en Graña & Carrobles, 1991, p.3).
Wikler en 1965 fue el primero en establecer las bases para una teoría del condicionamiento en las drogas, pues observó que aquellos individuos que habían sido adictos a los opiáceos, a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia, meses más tarde de haberse administrado la última dosis (Wikler, 1965, citado en Graña & Carrobles, 1991, p.2).

Siegel (1975, 1978) fue el primero en relacionar la explicación pavloviana con la tolerancia conductual capaz de explicar parte de la tolerancia desarrollada por el organismo ante una droga. El proceso… Es el siguiente: cuando una droga (EI) se administra, su efecto (RI) va precedida de la estimulación ambiental en que se realiza la administración (EC). Si la respuesta condicionada (RC) que elicita la estimulación ambiental son de signo opuesto al efecto de la droga (EI) entonces se produce una respuesta condicionada compensatoria. (Siegel 1975, 1978, citado en Graña & Carrobles, 1991, p.3).

Producto de la evolución de las teorías explicativas y del aumento en el consumo de drogas en el mundo se hace indispensable el abordaje de este fenómeno psicosocial. Existen diversos estudios que demuestran, en diferentes partes del mundo, el alto índice de consumo de drogas tanto legales como ilegales, en Estados Unidos
De acuerdo a la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, en el 2006, 23.6 millones de personas de 12 años en adelante necesitaron tratamiento para problemas de abuso de drogas ilícitas o alcohol (National Institute on Drugs Abuse, 2009, p.1).

Mientras que en Chile el VIII estudio nacional de drogas realizado en población escolar por CONACE (2009), muestra que tanto el consumo de marihuana que alcanza a un 15,1% como el de pasta base y cocaína con un 4,5% se han mantenido estables en los últimos años. Esto en relación al consumo de al menos una vez durante el último año. Sin embargo la intensidad muestra un aumento donde el 6.6% de quienes consumen marihuana o cocaína declaran haberla consumido 10 o más veces durante el último año. Por otra parte en el caso del tabaco y tomando como referencia la prevalencia de consumo en último mes, el uso de cigarrillos desciende a un 33%, la prevalencia diaria de cigarrillos (20 o más días en el último mes) desciende también desde 18,6% hasta 14,6%. En el caso del alcohol existe una disminución en la ingesta de la sustancia en el último mes que desciende a 36%, de la misma manera en que disminuye la intensidad donde quienes declaran tomar 5 o más tragos en una salida de sábado por la noche, baja de 13% en el 2003 hasta 10% en el 2009. (CONACE, 2010)
El estudio de CONACE (2009), en población general, muestra una tendencia estable de consumo de drogas legales e ilegales, tomando como referencia haber consumido alguna droga en el último mes, el uso de marihuana es de 3.5%, cocaína 1%, pasta base 0.4%, alcohol 49.8%, tabaco 41.2%, inhalables 0.1%. Al revisar estas cifras se hace evidente la necesidad de abordar las adicciones y el consumo de drogas con el fin prevenir el uso, abuso y la posterior adicción. Para esto CONACE propone planes de prevención y tratamiento en diversas áreas, Sin embargo en lo referente al tratamiento, cada centro que se dedica a la rehabilitación de drogodependientes, tiene su modo particular de comprender las adicciones y por ende una metodología singular de trabajo. No obstante CONACE propone un lineamiento general para abordar esta temática, el modelo transteórico del cambio de James Prochaska y Carlo Diclemente de 1986. Así “Las dimensiones propuestas por el Modelo Transteórico (Procesos, Estadios, y Niveles), hacen referencia al cómo, cuándo, y qué se cambia. Dichas dimensiones componen la estructura del cambio” (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992, citado Junta de Andalucía Consejería para la Igualdad y Bienestar Social, 2005, p.115). Dentro de este modelo y para efectos de esta revisión, se pueden identificar componentes de los procesos primarios del cambio y técnicas para alcanzarlos, que provienen del modelo cognitivo conductual de abordaje de las adicciones. En lo referente a los procesos de cambio se aprecian desde la perspectiva cognitiva apareciendo la reevaluación y el contracondicionamiento, las técnicas respectivas: psicoeducación; identificación de pensamientos irracionales y restructuración cognitiva. Desde la perspectiva conductual se encuentra el control de estímulos y contingencias, sus técnicas son: asertividad; entrenamiento en relajación; manejo de reforzadores y entrenamiento en autocontrol. El segundo factor esencial de este modelo son los cinco estadios que explican la progresión del adicto en pro de abandonar las drogas: precontemplación; contemplación; preparación; acción y mantenimiento. Viendo a la recaída como un proceso habitual dentro de la rehabilitación. En los niveles de cambio podemos apreciar nuevamente componentes derivados del enfoque cognitivo conductual, este nivel se refiere a aquellas conductas a las que el sujeto aplica los procesos de cambio con el objetivo de modificarlas. Por ejemplo cogniciones desadaptativas: (expectativas, creencias, autoevaluciones). Además este modelo integra el concepto de autoeficacia propuesto por Bandura en su teoría cognitivo-social de 1986. “la autoeficacia es definida como un proceso cognitivo de evaluaciones o apreciaciones percibidas que las personas hacen sobre su competencia para realizar adecuadamente una tarea en una situación específica” (Junta de Andalucía Consejería para la Igualdad y Bienestar Social, 2005, p.117).

MARCO TEÓRICO
En la actualidad y producto de las diversas investigaciones a nivel biopsicosocial, existe una visión integral del fenómeno, el cual comprende a las adicciones como enfermedades que afectan tanto al cerebro como al comportamiento.
La evidencia empírica ha demostrado que las conductas de uso y abuso de drogas no dependen de un factor aislado, sino que están originadas y mantenidas por diversos factores de naturaleza multidimensional. Así el denominado modelo biopsicosocial descrito por Pomerleau y Pomerleau (1987) es el marco contextual aceptado por la gran mayoría de los autores, el cual tiene la capacidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los factores farmacológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia de la sustancia de referencia. Desde este punto de vista, el consumo o rechazo de drogas vendría explicado por los efectos de las sustancias, los factores contextuales y la vulnerabilidad del propio sujeto… Se trata de utilizar el análisis de la conducta para determinar, en cada caso particular, las variables implicadas y las condiciones de las que dependen… Las variables incluidas bajo la denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e interoceptivos) vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. La conducta incluiría tanto los comportamientos relacionados con el consumo de drogas, como el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. La vulnerabilidad o susceptibilidad incluye factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje. (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.1-2).

Si a esto le sumamos la visión de National Institute of Drugs Abuse (NIDA), el cual propone una visión más biológica a partir del funcionamiento cerebral, podemos comprender el fenómeno de las adicciones de una forma integral. El NIDA comprende esta problemática desde la siguiente óptica:
La adicción se define como una enfermedad crónica del cerebro con recaídas, caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas, a pesar de las consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro, porque las drogas cambian al cerebro: modifican su estructura y cómo funciona (NIDA, 2008, p.5).

Las variables genéticas son un factor clave en las adicciones, por lo que “Los científicos creen que los factores genéticos, incluyendo los cambios causados por el medio ambiente en su expresión y función, constituyen entre el 40 y el 60 por ciento de la vulnerabilidad a la adicción” (NIDA, 2008, p.8).
Al lograr comprender la adicción como una enfermedad biopsicosocial, podemos entenderla desde sus múltiples facetas, dando de esta forma paso a una prevención y tratamientos integrales que abarquen aspectos biológicos, tratados principalmente con fármacos (solo en el tratamiento) y aspectos psicosociales abordados desde las distintas terapias, con el fin de lograr la recuperación integral del adicto.
Si bien el foco de este estudio son los aportes de la psicología cognitiva conductual a la prevención y el tratamiento de las adicciones, es relevante comprender el funcionamiento básico del cerebro cuando este es afectado por las drogas.
Todas las drogas de abuso, directa o indirectamente, atacan el sistema de gratificación del cerebro inundando el circuito con dopamina. La dopamina es un neurotransmisor que se encuentra en regiones del cerebro que regulan el movimiento, las emociones, la cognición, la motivación y los sentimientos de placer. La sobre estimulación de este sistema, que recompensa nuestros comportamientos naturales, produce los efectos de euforia que buscan las personas que abusan de las drogas y les enseña a repetir este comportamiento (NIDA, 2008, p.17).

Por otra parte según el NIDA, es importante destacar que un aspecto esencial en la visión de este fenómeno y en especial en la prevención, son los factores de riesgo y protección a nivel personal, familiar y social.

APORTES EN LA PREVENCIÓN
Los aportes en esta área serán reflejados en programas diseñados para la prevención de la drogadicción y se basarán en estudios extranjeros, ya que en Chile, el organismo encargado de la prevención CONACE, tienen lineamientos que pertenecen a otros modelos teóricos. Esta institución se basa en dos modelos, explicados a continuación.
El Modelo Ecológico propuesto por Bronfenbrenner en 1987, nos ayuda a incorporar distintas perspectivas en el análisis del contexto en donde el individuo se inserta. El modelo propone que la persona es una entidad dinámica y en desarrollo que va implicándose progresivamente en el ambiente y así influyendo en él… Incorporando el microsistema, mesosistema, ecosistema y macrosistema (CONACE, 2008, p.10).

Por otra parte CONACE se basa también en: El Modelo de Bienestar Psicosocial o Modelo de Competencias, posee una orientación centrada en los recursos de los individuos y grupos, en donde las intervenciones van orientadas a crear y promover condiciones que faciliten el desarrollo de los propios recursos y de las potencialidades en la solución de problemas relacionados con el bienestar psicosocial (CONACE, 2008, p.10).

A continuación se profundizará en los programas con evidencia empírica y base científica, dedicados a la prevención del consumo de drogas y que poseen componentes de la teoría cognitiva conductual. Estos son avalados por el NIDA, que es una de las instituciones más importante a nivel mundial dedicada a las adicciones. Por ende la mayor parte de los programas que se revisarán provienen de ese país.
Guía para las Buenas Selecciones (Guiding Good Choices [GGC] Hawkins et al. 1999; Kosterman et al. 1997; U.S. Department of Education 2001; Spoth et al. 2002b) Este currículo fue diseñado para enseñar a los padres cómo reducir los factores de riesgo y fortalecer los lazos familiares. En cinco sesiones de 2 horas, los padres aprenden habilidades de envolvimiento e interacción familiar, cómo fijar expectaciones claras, supervisar la conducta, mantener la disciplina y otros enfoques de manejo familiar y de vinculación (NIDA, 2004, p.38).

Al investigar en la página web institucional se aprecian aportes de la psicología cognitiva conductual, ya que en el plan de estudios también se utiliza el juego de roles, práctica guiada, pequeños y grandes grupos de discusión.
Programa de Entrenamiento en las Habilidades para la Vida (Life Skills Training Program [LST]). (Botvin et al. 1995, 1997, 2003; U.S. Department of Education 2001)
El LST es un programa universal para los estudiantes de la escuela media diseñado para tratar un amplio rango de factores de riesgo y de protección, enseñando habilidades personales y sociales en general, conjuntamente con las habilidades para resistir las drogas y la educación sobre las mismas… LST abarca tres áreas temáticas principales:(1) la información y habilidades de resistencia a las drogas, (2) habilidades de auto-gestión, y (3) habilidades sociales en general. El programa ha sido ampliamente probado en los últimos 20 años y se ha mostrado eficaz para reducir la prevalencia del tabaco, el alcohol y el uso de drogas ilícitas (NIDA, 2004, p.35).

Información obtenida de la pagina web institucional del programa permite un análisis más profundo, encontrando aportes claros de la psicología cognitiva conductual, enseñándole a los participantes mediante técnica de esta orientación. (1) Permite a los jóvenes a reconocer y cuestionar ideas erróneas sobre el tabaco, el alcohol y otras drogas. A través del entrenamiento y la práctica, aprenden de la información y practican habilidades de resistencia a las drogas para hacer frente a sus compañeros. (2) Los estudiantes aprenden a examinar su propia imagen y sus efectos en el comportamiento, establecer metas y llevar un registro de progreso personal, identificar las decisiones cotidianas y la manera en que pueden verse influidos por otros, analizar situaciones problemáticas y considerar las consecuencias de cada alternativa de solución antes de tomar decisiones. (3) Los estudiantes desarrollan las habilidades necesarias para superar la timidez, comunicarse de manera efectiva y evitar malentendidos, iniciar y llevar a cabo conversaciones, manejar las peticiones sociales, utilizar tanto las habilidades verbales y no verbales de asertividad.
Programa Lions-Quest sobre las Habilidades para la Adolescencia (Lions-Quest Skills for Adolescence) (SFA) (Eisen et al 2002; EE.UU. Departamento de Educación de 2001).
Es un programa universal de educación sobre las habilidades para la vida para los estudiantes de la escuela media. El enfoque radica en enseñar las habilidades para formar la auto-estima y la responsabilidad personal, la comunicación, la toma de decisiones, la resistencia a las influencias sociales y la afirmación de los derechos, y en aumentar el conocimiento sobre el uso de drogas y sus consecuencias. Esta versión incluye dentro de su teoría la influencia social y los enfoques cognitivos de la enseñanza de habilidades cognitivo-conductual para la construcción de la autoestima y la responsabilidad personal, comunicación efectiva, toma de mejores decisiones, resistir las influencias sociales y hacer valer los derechos y el aumenta el conocimiento sobre el consumo de drogas y sus consecuencias (NIDA, 2004, p.36).

Programa Fortaleciendo a las Familias: Para padres y jóvenes 10-14 (the strengthening families program For Parents and Youth) (SFP 10-14) (Spoth, Redmond, y Shin 2000, 2001). Este programa ofrece siete sesiones. En cada sesión participan los jóvenes y sus padres. “Un Estudio longitudinal de las comparaciones con las familias del grupo control mostró efectos positivos sobre las prácticas de gestión de los padres con los niños (por ejemplo, el establecimiento de normas… y la aplicación de la disciplina consistente)” (NIDA, 2004, p.37)
Este programa tiene la particularidad de haber sido validado en España bajo el nombre de
Familias que Funcionan (FQF) es un programa de prevención familiar del consumo de drogas para padres e hijos entre 10 y 14 años, elaborado por el Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo. Se trata de la adaptación española del programa norteamericano «Strengthening Families Program 10-14”. (Errasti, Al-Halabí, Secades, Fernández, Carballo & García, 2009, p.1).

El Poder para Enfrentarse (Coping Power) (Lochman and Wells 2002)
Consta de una intervención preventiva de varios componentes para padres e hijos dirigida a los niños preadolescentes con un alto riesgo de agresividad y de futuro abuso de drogas y delincuencia… El entrenamiento enseña a los niños a identificar y a manejar la ansiedad y la ira; a controlar sus impulsos; y a desarrollar habilidades sociales, académicas y de resolución de problemas. También se les proporciona entrenamiento a los padres (NIDA, 2004, p.35).

La revisión de la pagina web institucional, al igual que en otros programas muestra que los principales servicios del programa Poder para Enfrentarse involucran estructuradas sesiones de grupo cognitivo-conductual para los niños y sus padres.
Enfoque en las Familias (Focus on Families [FOF]). (Catalano et al. 1999, 2002)

Es un programa selectivo para los padres bajo tratamiento con metadona y para sus hijos, que busca reducir el uso de drogas ilegales por los padres y les enseña las habilidades para manejar a la familia y reducir el riesgo futuro del abuso de drogas por sus hijos… Este consiste en un retiro familiar de cinco horas y 32 sesiones de los padres de una hora y media de entrenamiento. Los niños asisten a 12 de estas sesiones para practicar las habilidades con sus padres. Las sesiones están dirigidas a factores específicos de riesgo y protección (NIDA, 2004, p.38).

Algunos de los factores trabajados por el Social Development Research Group, que aparecen en la página web oficial del programa son la prevención de recaídas; habilidades de comunicación; habilidades para la conducción de la familia; Enseñar habilidades a los niños; Apoyo para el éxito en el colegio. Donde la forma de trabajar estos factores se basa en la teoría cognitivo conductual.
Proyecto Hacia el No Abuso de las Drogas (Proyecto TND) (Project Towards No Drug Abuse [Project TND]) (Sussman et al. 2002)
Dirigido a los adolescentes, que van a escuelas secundarias tradicionales o alternativas. El Proyecto TND se centra en tres factores: factores motivacionales (actitudes, las creencias, expectativas y deseos con respecto al uso de drogas); habilidades sociales (autocontrol y habilidades de afrontamiento), y la toma de decisiones (es decir, cómo tomar decisiones que conducen a comportamientos que promueven la salud). TND es un conjunto de 12 sesiones de clase que proporcionan la motivación y la corrección de las percepciones cognitivas erróneas, habilidades de auto-control social y el material de la toma de decisiones destinadas a la utilización de cigarrillos, alcohol, marihuana y drogas duras y la violencia (NIDA, 2004, p.40).

En Latinoamérica, específicamente en México, encontramos otros programas diseñados para la prevención del consumo de drogas que poseen componente propios de la psicología cognitiva conductual, que cuentan con soporte empírico avalados por el consejo nacional contra las adicciones de México (CONADIC) los cuales se detallan a continuación.
Escuela para padres es un programa, dirigido a padres de familia que busca fortalecer la comuni¬cación y mejorar la conducta de los hijos, de for¬ma que pueda prevenirse el consumo de drogas…. Basado en el Programa de Crianza Positiva y Manejo de Proble¬mas de Conducta en la Infancia. Este programa cuenta con apoyo práctico que indica su efectividad y eficacia en la capacitación de los padres en las habilidades de crianza infantil. Este se basa en el análisis y modificación de la conduc¬ta considerada como problemática (Consejo Nacional Contra las Adicciones, 2008, p.70).

Los pasos que utiliza este programa son los siguientes: análisis de la conducta, cambio en la conducta, reglas para el uso de consecuencias agradables, interacción social, instrucciones claras, interacción académica, reglas para el uso de consecuencias negativas y corrección del comportamiento, ignorar como una técnica de manejo conductual, actividades planeadas, enseñanza incidental y solución de problemas. Dentro de las diversas etapas se puede apreciar técnicas cognitivo conductuales, como el entrenamiento para dar instrucciones; alabanza verbal; estrategias de recompensa y castigo; resolución de problemas entre otras.
Otro programa implementado en este país es el Enfoque de habilidades para la vida. “Incluye destrezas que permiten que los adolescentes ejerciten sus capacidades para lograr un desa¬rrollo saludable y poder enfrentar los retos de la vida diaria” (Consejo Nacional Contra las Adicciones, 2008, p.81). Para lograr estos objetivos combinan las ha¬bilidades sociales y las cognitivas para la solución de problemas. Este programa enseña a los niños diferentes habilidades desde esta perspectiva, entre ellas están: solución de problemas, habilidades de pensamiento creativo, habilidades para el pensamiento crítico, control cognitivo del estrés.

APORTES EN EL TRATAMIENTO
Para hablar de los aportes en esta área primero es relevante recalcar que su etiología y mantenimiento están influenciados por distintos factores.
Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial y multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibilidad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es que los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas áreas del funcionamiento del individuo y que, por tanto, requieren con frecuencia un abordaje de igual modo multimodal, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales… Así una descripción de los tratamientos psicológicos de la drogadicción debería incluir tres tipos de estrategias de intervención, a saber: las técnicas operantes (manejo de contingencias), de condicionamiento clásico (exposición) y las técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades) (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.4).

Estas características hacen que el enfoque de tratamiento sea integral. Por lo que el NIDA en el 2010 recomienda utilizar terapias farmacológicas en combinación con terapias psicológicas, especialmente en la adicción al tabaco “porque se cree que los tratamientos conductuales y farmacológicos operan mediante mecanismos diferentes pero complementarios que pueden tener efectos agregados” (NIDA, 2010, p.55).
A continuación se presenta los enfoques basados en la psicología cognitiva conductual que poseen evidencia empírica y han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las adicciones. Estos enfoques son avalados por diversos autores y en diversas publicaciones, como en Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaína y heroína (Secades & Hernández, 2001) principios de tratamientos para la drogadicción (NIDA 2001, 2010) fundamentos psicológicos del tratamiento de las drogodependencias (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007). El grano y la criba de los tratamientos psicológicos (Pérez & Fernández, 2001), entre otros.

Terapia cognitiva conductual (alcohol, marihuana, cocaína, metanfetamina, nicotina)
La terapia cognitiva conductual fue desarrollada como un método de prevención de recaídas en el tratamiento de problemas de alcohol y luego fue adaptada para adictos a la cocaína. Las estrategias cognitivo conductuales, se basan en la teoría de que los procesos de aprendizaje, desempeñan un papel crucial en el desarrollo de patrones de conductas inadaptadas. Los pacientes aprenden a identificar y corregir conductas problemáticas mediante la aplicación de varias destrezas, que pueden usarse para interrumpir el abuso de drogas y abordar muchos otros problemas que suelen presentarse simultáneamente… Las técnicas específicas incluyen la exploración de las consecuencias positivas y negativas del uso continuado, el auto-monitoreo para reconocer la compulsión por las drogas en una etapa temprana y para identificar situaciones de alto riesgo para el uso y la elaboración de estrategias para afrontar y evitar las situaciones de alto riesgo y el deseo de usar drogas. Un elemento central de este tratamiento es anticipar posibles problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces. Las investigaciones indican que las destrezas que aprenden los pacientes a través de los enfoques cognitivo conductuales persisten después de terminar el tratamiento. (NIDA, 2010, p.58-59)

Dentro de esta definición global de las terapias cognitiva conductuales encontramos el Entrenamiento en Habilidades Sociales y de Afrontamiento (CSST)
“es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el tratamiento del alcoholismo” (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.7). “Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen entrenamientos en: habilidades interpersonales, asertividad y expresión de emociones, en solución de problemas, afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento de situaciones de riesgo para el consumo” (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995, citado en (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.7).

Prevención de Recaídas (PR) Marlatt y Gordon (1985).
“Contiene tres elementos fundamentales: Estrategias de entrenamiento en habilidades, que incluyen tanto estrategias cognitivas como conductuales para afrontar situaciones de riesgo… procedimientos de reestructuración cognitiva…. Y estrategias de reequilibrio del estilo de vida (como la relajación o el ejercicio físico)” (Secades, García, Fernandez, Carballo, 2007, p.8).
Enfoque de refuerzo comunitario con comprobantes (alcohol, cocaína)

“Esta es una terapia intensiva de 24 semanas de duración, que sirve para tratar a pacientes externos” (NIDA, 2010. p.60). Ya que se aprecia la aplicación de refuerzos mediante comprobantes o vales por mantener la abstinencia, que son canjeables por beneficios extras en la terapia, podemos ver que si bien este enfoque es principalmente comunitario, utiliza técnicas de la psicología cognitiva conductual para aumentar los logros positivos en el tratamiento.

Intervenciones de manejo de contingencias e incentivos para la motivación (alcohol, estimulantes, opioides, marihuana, nicotina)
Las investigaciones han demostrado la eficacia de los enfoques de tratamiento que usan principios de manejo de contingencias, los cuales implican brindar a los pacientes en tratamiento para la drogadicción la oportunidad de ganar incentivos de bajo costo a cambio de muestras de orina libre de drogas. (NIDA, 2010, p.62).

“El Manejo de Contingencias (MC) implica la aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma” (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.4). Otra técnica basada en MC es la Entrevista Motivacional “es una técnica particularmente útil con personas que son resistentes al cambio. Tiene como objetivo romper esa negación y ambivalencia, y activar al consumidor hacia el cambio. Las estrategias de la Entrevista motivacional son más persuasivas que coercitivas” (Secades, García, Fernández, Carballo, 2007, p.6-7).
Terapia conductual de pareja (BCT)
“Usa un contrato de sobriedad y abstinencia, además de principios conductuales para reforzar la abstinencia a las drogas y al alcohol. Se ha estudiado como un agregado a la terapia individual y de grupo” (NIDA, 2010, p.68).
Terapia familiar multidimensional para adolescentes (MDFT)
Comprende el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de influencias (del propio adolescente, de su familia, de compañeros, de la sociedad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado, ocurren de diversas maneras en entornos diferentes… El tratamiento comprende sesiones individuales y en familia... Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes del desarrollo, como la toma de decisiones, la negociación y las habilidades para resolver problemas… Los padres analizan su estilo particular de crianza de los hijos y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar. (NIDA, 2010, p.71-72).

Técnicas de exposición
La terapia de exposición a pistas o señales (Cue Expusure Treatment, CET)

Invoca el condicionamiento respondiente para explicar el uso de drogas… La intervención consiste en la exposición repetida a señales de pre-ingestión de la droga en ausencia de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la consiguiente extinción de las respuestas condicionadas. (Secades, García, Fernandez, Carballo, 2007, p.9).

Los estudios realizados en alcohólicos con esta técnica son prometedores, pero son aun escasos.
Existe un componente crítico en el tratamiento de las adicciones que guarda relación con la comorbilidad con otros trastornos mentales.
Datos muestran que las personas diagnosticadas con trastornos del estado de ánimo o ansiedad tienen aproximadamente el doble de probabilidades de sufrir también de un trastorno por consumo de drogas (abuso o dependencia) en comparación con los encuestados en general. Lo mismo es cierto para las personas diagnosticadas con síndromes antisociales, como la personalidad antisocial o trastornos de conducta. Del mismo modo, personas diagnosticadas con trastornos por drogas poseen más o menos el doble de probabilidades de sufrir también de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad… Además, los hombres son más proclives de sufrir trastornos antisociales de la personalidad, mientras que las mujeres tienen tasas más altas de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad… La tasa de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia se ha extendido hasta el 90%. Los pacientes con esquizofrenia tienen mayores tasas de alcohol, tabaco y otras drogas que la población general. Con base en datos de encuestas representativas a nivel nacional, 41% de los encuestados con enfermedades mentales en el mes anterior son fumadores actuales, que es aproximadamente el doble de la tasa de los que no tienen una enfermedad mental. (NIDA, 2010, p.2-4).

Al existir comorbilidad entre las adicciones y otros trastornos mentales, el cuadro suma en complejidad, por lo que deben existir tratamientos específicos para este tipo de cuadros. Por ende es necesario nombrar aquellos que están influenciadas por la psicología cognitiva conductual y que han demostrado ser prometedores.

Mientras terapias de conducta continúan siendo evaluados para su uso en las poblaciones de comorbilidad, diversas estrategias han demostrado ser prometedores para el tratamiento de determinadas condiciones de comorbilidad. Terapias prometedoras como La terapia multisistémica (MST)… Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT)… Terapia Cognitivo-Conductual (CBT) (NIDA, 2010, p.8).

CONCLUSIÓN Y REFLEXIÓN
Si bien la mayoría de las investigaciones en las cuales se basa esta revisión son extranjeras, no es por simple casualidad, sino por una clara causalidad. Esta se refiere a la falta de investigaciones concretas y bien controlados en el ámbito de las adicciones en Chile y particularmente en la psicología cognitiva conductual. Además de la inexistencia de procesos que evalúen el impacto de los tratamientos en Chile, ya que la institución encargada de las drogas en nuestro país, CONACE, no cuenta con estos mecanismos ni datos concretos sobre los resultados a corto, mediano y largo plazo. En palabras de Francisca Florenzano actual directora de CONACE en una entrevista a la revista INNOVA, se puede reflejar esta realidad.

Nos gustaría ampliar el punto de seguimiento de los usuarios y conocer qué estamos logrando, en esa línea deberíamos tener más apoyo y ayuda a los centros que brindan tratamiento de forma que levanten información en el mediano y largo plazo… En el área de prevención aun carecemos de evaluación (Francisca Florenzano en revista Innova, 2011, p.13).

Además agrega que las organizaciones en convenio con la institución cubren cerca de 12.000 tratamientos y el Ministerio de salud cubre cierta cantidad extra (que no se especifica), sin embargo según cifras de CONACE, “28.000 consumidores declaran en los últimos doce meses la necesidad de recibir tratamiento” (CONACE, 2010).
Otras investigaciones avalan este déficit en nuestro país.

En un estudio de evaluación de programas de tratamiento y rehabilitación encargado por CONACE a la escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, se concluye que las modalidades de tratamiento son extremadamente disímiles en cuando a estructura, proceso y recopilación de información y estas presentan además complicaciones de financiamiento y gestión. El estudio concluye afirmando que los cambios que requiere esta red de prestaciones pasan por la estandarización de criterios de validación de programas… Creación de las bases de un sistema de evaluación de impacto (Ortíz & Silva, 2005, p.6).

En chile son escasos los estudios que prueban la efectividad clínica de intervenciones específicas… Nuestra tendencia ha sido aplicar técnicas ya probadas sobre nosologías ya definidas en otras latitudes, pero lamentablemente o afortunadamente el hecho de que no exista pasta base en el hemisferio norte, ha orientado la investigación hacia el consumo indebido de otras drogas (Romero, 2008, p.3).

Por último es necesario mencionar las dificultades para acceder a los tratamientos en Chile, por ejemplo Desde 2001, el Gobierno de Chile ofrece en forma GRATUITA alternativas de tratamiento a personas con problemas de drogas afiliadas al Fondo Nacional de Salud, los requisitos son ser mayor de 20 años y pertenecer solo a FONASA (CONACE, 2011), quienes cotizan en otro sistema de salud deben costear sus gastos en forma particular o bien desafiliarse de su sistema e ingresar a FONASA, proceso que genera una pérdida importante de tiempo en un fenómeno tan complejo como la drogadicción.

Al comprender el panorama de nuestro país y detectar la falta de rigor científico al momento de evaluar los métodos de prevención y tratamientos por parte de la institución encargada de esta problemática y la escases de estudios o investigación generadas, por otras instituciones o investigadores en forma personal, se puede concluir que es imprescindibles generar tanto instrumentos para evaluar los tratamientos, como estandarizar procedimientos que han probado tener validez empírica, como los propuestos por el National Institute of Drugs Abuse (NIDA) o los propuestos por Secades y sus colaboradores en España, que en su mayoría también son apoyados por estudios del NIDA.